Вич-инфекция в практике стоматолога

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ВИЧ-инфекция — прогрессирующее антропонозное заболевание с гемоперкутанным (кровоконтактным) механизмом заражения, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы (CD 4) с развитием тяжёлого иммунодефицита, который проявляется оппортунистическими инфекциями, злокачественными новообразованиями и аутоиммунными процессами.
 

КОД МКБ-10
В20 — болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде инфекционной и паразитарной болезни (исключён инфекционный синдром, вызванный ВИЧ (В23).
В21 — болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде злокачественных новообразований.
В22 — болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде других уточнённых болезней.
В23 — болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде других состояний.
В24 — болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), неуточнённая.
 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболевание выявлено в начале 80-х годов XX в. и к настоящему времени распространилось на территории большинства стран планеты, что характеризуется как пандемия. В России в 1985 г. зарегистрирован первый больной СПИДом — иностранец, в 1987 — первый гражданин СССР. В 1988–89 гг. зарегистрирована внутрибольничная эпидемия в городах Элисте, Ростове-на-Дону, Волгограде —
заражено более 250 детей. В 1995 г. зарегистрирован первый больной среди наркоманов, в 1996 г. — эпидемия среди наркоманов, в 2000 г. — рождение детей от ВИЧ-инфицированных женщин. В 2001 г. ВИЧ выявлен на всех территориях России, в 2002 г. зафиксирован рост числа заражённых половым путём. На сегодня регистрируется появление инфицированных доноров, реципиентов, профессиональное инфицирование. На 26.02.2007 по России зарегистрировано 393 603 больных, среди них 2200 детей. Ежедневно в России заражаются 14 000 человек. Всего в России умерло 8683 ВИЧ-инфицированных. Перед мировым сообществом ВИЧ-инфекция выдвинула много проблем: социальных, медицинских, экономических, юридических.
 

ПРОФИЛАКТИКА
Стоматолог активно участвовать в предупреждении распространения ВИЧ/СПИДа согласно рекомендациям ВОЗ, которые включают следующие обязанности стоматолога:
•обследование полости рта с целью выявить изменения, характерные для ВИЧ/СПИДа. При обнаружении подозрительных симптомов следует направлять больных для дальнейшего обследования в специализированные учреждения;
•оказание обычной стоматологической помощи носителям ВИЧ;
•обучение персонала и просвещение больных.
Стоматологу необходимо руководствоваться Приказом Минздравмедпрома
№ 295 от 30.10.95 «О введении в действие правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ», так как поражение тканей полости рта у людей, инфицированных ВИЧ, часто может быть первым симптомамом заболевания. Роль стоматолога в выявлении ВИЧ-инфицированных значительна ввиду массового приёма больных и разнообразных поражений полости рта заражённых. Настороженность в отношении этой инфекции, знание клинических проявлений в полости рта и общих симптомов, начиная с ранней стадии заболевания, стоматолог должен проявлять постоянно. Стоматолог может заподозрить наличие ВИЧ-инфекции при анализе данных анамнеза, клинических проявлений поражения тканей в полости рта и на лице, учитывая общий статус и лабораторные данные.
Специфические меры профилактики с помощью вакцины продолжают разрабатывать. В настоящее время рекомендованы следующие виды профилактики ВИЧ-инфекции:
•определение антител к ВИЧ в крови доноров, в плазме крови, сперме и других биологических жидкостях и органах;
•прогревание концентрата VIII фактора свертывания крови в течение 30 мин при температуре 56 °С;
•изменение половой активности подростков и взрослых, уменьшение числа половых партнеров, использование презервативов;
•прекращение использования наркотиков;
•выявление лиц, больных ВИЧ/СПИДом, обследование групп риска.
Учитывая инфекционную природу заболевания, при контакте с больными или с материалами, взятыми от них, важно помнить, что наибольшую опасность инфицирования представляют:
•все ткани и биологические жидкости инфицированного организма (кровь, сперма, спинномозговая жидкость, слюна, грудное молоко, влагалищный и цервикальный секрет);
•загрязнение кожи и слизистых оболочек при контакте с инфекционным материалом.
Наибольший риск представляет травма кожи и слизистых оболочек, особенно при глубоких повреждениях во время выполнения медицинских манипуляций (порез, укол во время операций в полости рта). Повреждение острыми борами, дрильборами, корневыми инструментами, инъекционными иглами. Риску профессионального инфицирования подвержены многие медицинские работники лечебно-профилактических учреждений, в том числе стоматологических кабинетов, отделений и поликлиник. Вероятность профессионального заражения составляет от 0,1 до 0,5%.
Для предупреждения профессионального инфицирования работникам стоматологических учреждений и подразделений необходимо соблюдать рекомендуемые правила, описанные в соответствующих руководствах.
 

В 1989 г Дж. Пиндборг опубликовал классификацию поражений тканей полости рта, связанных с ВИЧ-инфекцией. Для практической стоматологии наиболее удобна рабочая классификация проявлений ВИЧ-инфекции в полости рта, утверждённая в Лондоне (1992). Все поражения тканей полости рта разделены на три группы.
•первая группа — поражения слизистых оболочек, чётко связанные с ВИЧ-инфекцией:
-кандидозы (эритематозный, псевдомембранозный, гиперпластический);
-волосистая лейкоплакия;
-маргинальный гингивит;
-язвенно-некротический гингивит;
-деструктивный пародонтит;
-саркома Капоши;
-неходжкинская лимфома.
• вторая группа — поражения, менее чётко связанные с ВИЧ-инфекцией:
-бактериальные инфекции;
-болезни слюнных желёз;
-вирусные инфекции;
-тромбоцитопеническая пурпура.
•третья группа — поражения, которые бывают при ВИЧ-инфекции, но которые не связаны с нею.
Представленная классификация не даёт исчерпывающих сведений о всевозможных клинических вариантах проявления патологии в полости рта. Кроме того, бактериальные и вирусные поражения представлены как в первой, так и во второй группе классификации.
 

ЭТИОЛОГИЯ
Заболевание вызывает вирус иммунодефицита человека, который относится к семейству ретровирусов и приводит к тяжёлому заболеванию, конечной стадией которого является СПИД (синдром приобретённого иммунодефицита). Возбудитель ВИЧ открыт в 1983 г. Л. Монтанье и Р. Галло. Типы вируса: ВИЧ–I — Европа, Азия; ВИЧ–II — Африка, Америка; ВИЧ–III — Африка (у обезьян).
 

ПАТОГЕНЕЗ
Вирус иммунодефицита человека является лимфотропным, поражает преимущественно клетки иммунной системы, которая в обычных условиях защищает организм от инфекции. Избирательно поражаются лимфоциты CD 4. Кроме того, вирус может поражать другие клетки крови (макрофаги, моноциты), клетки эндотелия сосудов, слизистой оболочки кишечника, нервной системы. В результате длительного поражения клеток иммунной системы прогрессирует иммунодефицит.
 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ВИЧ-инфекция развивается постепенно, протекает длительно, стадийно. Стадия инкубации длится до первых клинических признаков (от 2 до 12 мес). Стадия первичных проявлений имеет три клинических варианта: острая инфекция (II А), бессимптомная инфекция (II Б), персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (II В) В стадии II В лимфатические узлы расположены выше пояса, сохраняются не менее 3 мес, могут уменьшаться или увеличиваться в размерах. Латентная стадия характеризуется незначительной лимфоаденопатией, медленным прогрессированием иммунодефицита, умеренной репликацией вируса. Стадия вторичных заболеваний (грибковые, бактериальные, вирусные поражения слизистых оболочек и кожных покровов) протекает на фоне снижения иммунитета и обычно начинается через 3–5 лет после заражения и имеет три клинических варианта. Самый тяжёлый из них, III В, характеризуется развитием угрожающих жизни вторичных заболеваний. В терминальной стадии поражения органов и систем носят необратимый характер, одно заболевание сменяет другое, терапия вторичных заболеваний малоэффективна, больной погибает в короткие сроки.
У ВИЧ-инфицированных ткани полости рта уязвимы к действию многочисленной и разнообразной микрофлоры, приобретающей патогенные свойства. Патология в полости рта возникает и в ранние сроки, и в стадии развёрнутого СПИДа. Течение её усугубляется действием температурных, химических, механических факторов пищи, влиянием разнородных металлов, некачественных протезов. Возникают инфекционные, неопластические, неврогенные и другие процессы —
описано до 40 различных поражений тканей рта. Несмотря на большой перечень ВИЧ-зависимых заболеваний и изменений в полости рта, о которых должен быть осведомлён врач-стоматолог, наиболее часто возникают такие поражения, как кандидоз, патология пародонта, волосистая лейкоплакия, саркома Капоши.
Грибковая инфекция наиболее часто (60–90%) поражает слизистую оболочку полости рта и губ. Начиная со стадии первичных проявлений и особенно в последующих стадиях у большинства больных на слизистой оболочке рта и красной кайме губ проявляется кандидоз, который может иметь острое или хроническое течение. При бактериологическом исследовании наиболее часто обнаруживают кандида альбиканс (Candida Albicans).
Волосистая (волосатая) лейкоплакия встречается у 18–98% ВИЧ-инфици-рованных, выявляется в стадии вторичных заболеваний. Причиной волосистой лейкоплакии является вирус Эпштейна-Барр. В отличие от общеизвестных видов лейкоплакии, волосистая лейкоплакия встречается только у ВИЧ-инфицированных, имеет типичную локализацию на боковой поверхности языка, реже встречается на слизистой оболочке щеки или на спинке языка. Вследствие очаговой пролиферации эпителия слизистая оболочка утолщается, приобретает матовый оттенок; в дальнейшем усиление ороговения придаёт очагу поражения опалово-белый цвет. Лечение волосистой лейкоплакии проводят противовирусными препаратами (ацикловир, фоскарнет).
Возникновение патологии пародонта или обострение ранее имевшейся патологии (маргинальный гингивит, язвенно-некротический гингивит, деструктивный пародонтит) у ВИЧ-инфицированных происходит за счёт возрастающей активности непатогенных или условно-патогенных микроорганизмов.
Лечение заболеваний пародонта у ВИЧ-инфицированных комплексное, местное и общее с использованием антибиотиков, сульфаниламидов, антипротозойных средств и др. Лечение пародонта у таких больных даёт незначительный эффект; часто возникает необходимость в удалении зубов.
Саркома Капоши у ВИЧ-инфицированных занимает первое место среди новообразований. В полости рта она возникает в 30–50% случаев и выявляется в стадии вторичных заболеваний. Опухоль рассматривают как ретикулоангиоматоз — злокачественное новообразование кровеносных сосудов. Предполагают, что саркома Капоши имеет вирусную природу. Клинически очаги поражения представляются в виде пятен, узелков, бляшек, узлов, опухолей. В полости рта они наиболее часто локализуются в области нёба, щёк, языка, дёсен, миндалин, гортани. При гистологическом исследовании в инфильтрате обнаруживаются плазматические клетки. Саркому Капоши лечат радиационными методами, химиотерапией, иногда интерфероном.
Неходжкинская лимфома (лимфобластома), представляющая собой агрессивное, быстро прогрессирующее пятно или красноватого цвета плотные эластические разрастания с наиболее частой локализацией на нёбе или на десне. Поверхность эпителия сначала не нарушена, в последующем происходит изъязвление. С увеличением массы опухоли наблюдается резорбция костной ткани альвеолярного отростка. Развитие патологического процесса сопровождается парестезиями, зубной болью, подвижностью зубов. При гистологическом исследовании обнаруживают непигментированные лимфобласты. Прогноз при лимфобластоме неблагоприятный.
В рабочей классификации (Лондон, 1992) во II группу (поражения, менее чётко связанные с ВИЧ-инфекцией) отнесены бактериальные инфекции (рожистое воспаление, шанкриформная пиодермия, стрептококковая заеда), болезни слюнных желёз, вирусные инфекции, тромбоцитопеническая пурпура.
К заболеваниям, вызываемым бактериальной инфекцией у ВИЧ-инфици-рованных, Дж. Пиндберг (1989 г.) отнёс ВИЧ-патологию пародонта (ВИЧ-некротический гингивит, ВИЧ-гингивит, ВИЧ-пародонтит), актиномикоз, болезнь кошачьих царапин, синусит, обострение апикального периодонтита, поднижнечелюстной целлюлит.
Болезни слюнных желёз у ВИЧ-инфицированных детей выявляются чаще, чем у взрослых. В 20% случаев отмечается одностороннее или двустороннее увеличение слюнных желёз.
Вирусные инфекции у ВИЧ-инфицированных вызывают в полости рта и на красной кайме губ разнообразные поражения. Чаще других выявляют волосистую лейкоплакию, поражения, вызванные вирусом простого герпеса и герпеса зостер. Реже возникают вирусные папилломы, вульгарные бородавки, остроконечные кондиломы, локальная эпителиальная гиперплазия.
Довольно частым поражением при ВИЧ/СПИДе (до 17%) на слизистой оболочке рта и красной кайме губ являются высыпания, вызванные вирусом простого герпеса. Одновременно герпетические элементы могут появляться на коже вокруг рта, носа, на коже щёк, век, ушных раковин. У ВИЧ-инфицированных не происходит быстрой эпителизации дефектов эпителия, так как на месте эрозий образуется язва, трудно поддающаяся терапии. Другая разновидность герпетического поражения — опоясывающий лишай — возникает в любом возрасте, однако у детей до 10 лет встречается редко. В стадии вторичных заболеваний (III Б) опоясывающий лишай рецидивирует или проявляется диссеминированно. Патологические элементы локализуются на слизистой оболочке рта или на коже лица в области разветвления ветвей тройничного нерва, но наиболее частой является локализация опоясывающего лишая по ходу межрёберных нервов. У больных ВИЧ/СПИДом заболевание протекает тяжело, с образованием язв при участии пиогенной инфекции.
Цитомегаловирусная инфекция вызывается человеческим бета-герпес-вирусом, передаётся половым и воздушно-капельным путём. Цитомегаловирус является наиболее распространённой причиной заболевания у ВИЧ-инфицированных. Проявления весьма разнообразны: это синдром мононуклеоза, пневмония, гепатит, энцефалит, воспаления желудочно-кишечного тракта, изъязвления в полости рта. Цитомегаловирус может стать причиной смерти у 25% ВИЧ-инфицированных.
Тромбоцитопеническая пурпура проявляется у больных ВИЧ/СПИДом в результате значительного уменьшения количества тромбоцитов. Характеризуется появлением на коже петехий и экхимозов, а на слизистых оболочках — геморрагий. Одновременно возникают частые кровотечения из носа, иногда из дёсен. Геморрагии могут располагаться также во внутренних органах и мозге с соответствующими симптомами.
Группа III рабочей классификации (Лондон, 1992) включает поражения, которые бывают при ВИЧ-инфекции, но не связаны с нею. К ним относят болезнь кошачьих царапин, реакции на лекарственные препараты, обострение хронического периодонтита, меланиновую гиперпигментацию, неврологические нарушения (паралич лицевого нерва, невропатия тройничного нерва), остеомиелит, синусит, поднижнечелюстной целлюлит, плоскоклеточную карциному, токсический эпидермолиз и др.
Диагноз ВИЧ-инфекции у взрослых и детей устанавливают на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных, затем определяется стадия заболевания. Решающее значение в диагностике имеет обнаружение специфических антител методом иммуноферментного анализа (ИФА). Антитела к ВИЧ выявляются у 90–95% заражённых в течение 3 мес от момента заражения, у 5–9% через 6 мес после заражения, у 0,5–1% в более поздние сроки. Наиболее ранний срок обнаружения антител — 2 нед от момента заражения. В терминальной стадии заболевания (СПИД) количество антител может значительно уменьшиться, вплоть до полного их исчезновения. Для окончательного решения образцы крови исследуют в системе иммунного блоттинга на выявление антител к отдельным белкам вируса.
 

ДИАГНОСТИКА
Массовая обращаемость населения к врачам-стоматологам, поражения слизистой оболочки полости рта и пародонта у ВИЧ-инфицированных предопределяют важность участия врача-стоматолога в диагностике с тем, чтобы своевременно направить больного к врачу-специалисту. Важно также, чтобы персонал стоматологических учреждений соблюдал выполнение мер защиты от ВИЧ-инфекции. Источником ВИЧ-инфекции является больной СПИДом или бессимптомный носитель вируса. Практически все биологические жидкости инфицированного человека (кровь, сперма, спинномозговая жидкость, грудное молоко, слюна, влагалищный и цервикальный секрет) в различной концентрации содержат вирусные частицы. Наибольшую эпидемиологическую опасность передачи ВИЧ представляет кровь и семенная жидкость. Передача возбудителя происходит половым путём, при переливании инфицированной крови и её препаратов, через инфицированный инструментарий, от инфицированной матери ребёнку.
ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ВИЧ
Первым этапом диагностики является сбор эпидемиологического анамнеза.
Критериями большой вероятности инфицирования являются:
•установление заражения ВИЧ-реципиента кровью инфицированного лица;
•совместный приём (одним шприцем) инъекционных наркотиков с лицом, инфицированным ВИЧ;
•рождение от матери, инфицированной ВИЧ;
•половой контакт с лицом, заражённым ВИЧ;
•пребывание в установленном очаге внутрибольничного распространения ВИЧ.
Критерии достаточной вероятности инфицирования ВИЧ:
•парентеральное введение наркотиков среди потребителей инъекционных наркотиков на территориях с большой поражённостью ВИЧ или совместно с выходцами из территорий с большой распространённостью ВИЧ-инфекции;
•половые контакты с наркоманами, проститутками и мужчинами-гомосе-ксуалистами на территориях с высокой распространённостью ВИЧ-инфекции или с лицами указанных групп, прибывшими с этих территорий;
•переливание крови от неустановленных или необследованных доноров на территориях с большим распространением ВИЧ-инфекции.
Факторы средней вероятности инфицирования ВИЧ:
•парентеральное введение наркотиков;
•половые связи с большим количеством половых партнёров (с частой сменой половых партнёров);
•половые связи с мужчинами-гомосексуалистами;
•половые связи с потребителями инъекционных наркотиков;
•частое переливание крови от разных доноров;
•пребывание в странах с высоким уровнем (поражённость более 5% населения) распространения ВИЧ-инфекции;
•парентеральные вмешательства в ЛПУ, а также парентеральные вмешательства коммерческого характера (стоматологические и косметологические манипуляции);
•профессиональное заражение при «аварийных ситуациях»;
•трансплантация органов;
•искусственное оплодотворение;
•увлечение татуажем (татуировками) и пирсингом (проколы кожи и слизистых для украшений);
•пребывание в местах лишения свободы.
Вторым этапом диагностики является обязательное клиническое обследование.
•Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или лёгких.
•Криптококкоз внелёгочный (обычно у ВИЧ-инфицированных протекает в виде менингита).
•Криптоспоридиоз с диареей, длящейся более месяца.
•Цитомегаловирусное поражение других органов, кроме печени, селезёнки, лимфатических узлов у больных старше 1 мес.
•Инфекция вируса простого герпеса, вызывающая многоочаговые афтозно-эрозивные поражения на слизистой оболочке полости рта, не заживающие более 1 мес, или бронхит, пневмонит, эзофагит любой длительности.
•Саркома Капоши у пациента моложе 60 лет.
•Лимфома мозга (первичная) у пациента моложе 60 лет.
•Инфекция, вызванная возбудителями группы Mycobacterium avium или Mycobacterium кansasii диссеминированная (с локализацией поражений вне лёгких, кожи, шейных или воротных лимфатических узлов).
•Пневмония, вызванная пневмоцистой.
•Прогрессивная многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
•Токсоплазмоз мозга у пациентов старше 1 мес.
Критерии большой достоверности.
•Вышеперечисленные заболевания, подтверждённые «менее убедительно» (клинические, инструментальные, лабораторные, но не морфологические методы).
•Обнаружение персистирующей генерализованной лимфаденопатии (увеличение не менее двух лимфатических узлов в двух разных группах, у взрослых до размера более 1 см, у детей более 0,5 см в диаметре, сохраняющихся в течение не менее 3 мес).
•Рецидивирующий опоясывающий лишай у лиц моложе 60 лет.
•Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения.
•Лимфоидный интерстициальный пневмонит и/или гиперплазия у детей младше 13 лет.
•Гистоплазмоз диссеминированный (глубокий микоз, характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Синонимы: болезнь Дарлинга, ретикулоэндотелиоз, ретикулоэндотелиальный цитомикоз).
•Изоспороз с диареей более 1 мес (протозойное заболевание).
•Кокцидиомикоз (протозойно-грибковое заболевание) диссеминированный (с локализацией в других местах, помимо поражения лёгких или шейных лимфоузлов).
•Бактериальные инфекции множественные или рецидивирующие (в любом сочетании не менее двух за 2 года) у детей моложе 13 лет следующего типа: септицемия, пневмония, менингит, костная или суставная инфекция, абсцесс внутренних органов, неходжкинская лимфома В-клеточного или неизвестного клеточного фенотипа.
•Любое заболевание, вызванное микобактерией, кроме M. tuberculosis, диссеминированное, с локализацией поражения в другом месте, кроме (или в добавление) лёгких, кожи, шейных лимфатических узлов.
•Туберкулёз внелёгочный (хотя бы одна локализация вне лёгких не зависимо от поражения лёгких).
•Сальмонеллёзная септицемия, рецидивирующая.
•Исхудание («слим-болезнь») при отсутствии других факторов, объясняющих его происхождение.
Этот список не полный.
К критериям достаточной достоверности можно отнести выявдение типичной клинической картины острой ВИЧ-инфекции, повторные и раз от раза прогрессирующие грибковые, вирусные или бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек.
К критериям средней достоверности можно отнести все случаи, когда у обследуемого выявлены отдельные синдромы, которые встречаются при ВИЧ-инфекции, например, гепатолиенальный синдром.
Критериями малой достоверности являются те случаи, когда у обследуемого не обнаруживается синдромов, а выявляются только отдельные симптомы или заболевания, которые могут наблюдаться при ВИЧ-инфекции, например, кандидозный стоматит.
Критерием сомнительной достоверности является отсутствие у обследуемого пациента какого-либо из вышеперечисленных состояний.
Третьим этапом диагностики являются лабораторные исследования. Стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является выявление антител к ВИЧ (методами ИФА, ПЦР) с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга.
Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рождённых от сероположительных матерей, сложна. В течение первого года жизни в сыворотке крови ребёнка циркулируют материнские антитела, поэтому дети должны наблюдаться не менее чем в течение 36 мес после рождения. После этого вопрос о наличии у них ВИЧ-инфекции решается на основании анализа клинических, иммунологических и серологических данных.
Методы диагностики ВИЧ-инфекции у детей:
•серологические: ИФА (иммуноферментный анализ), ИБ (иммунный блоттинг).
•вирусологические: выявление р-24 антигена; определение ДНК-ВИЧ (ПЦР); определение РНК-ВИЧ (вирусная нагрузка); получение культуры вируса.
 

Дифференциальную диагностику ВИЧ/СПИДа проводят с другими иммунодефицитными состояниями, которые возникают при длительном лечении иммунодепрессантами, после лучевой терапии, при онкологических и гепатологических заболеваниях. Должны быть исключены врождённые и приобретённые иммунодефицитные состояния, врождённые инфекции.

ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ВИЧ-инфекции зависит от стадии заболевания и включает этиотропную терапию, своевременное лечение вторичных заболеваний и создание охранительного психологического режима для инфицированных. Необходимо также диспансерное наблюдение больных ВИЧ/СПИДом.
 

>

Источник: stomfak.ru

  • О ценах на лечение зубов
  • Эстетика передних зубов
  • Первые зубы малыша
  • Стоматологические консультации
  • Сколько зубов считать нормой?
  • Коронки из оксида циркония или циркониевые коронки
  Яндекс.Метрика