Волоконное армирование в повседневной клинической практике Часть II. Создание адгезивных мостовидных протезов

Т.С. Дворникова, к.м.н., доцент, врач высшей квалификационной категории, главный врач клиники «Леге Артис»

Вторая статья цикла посвящена методике создания волоконно-армированных прямых адгезивных мостовидных протезов. Эта методика предлагается как способ решения проблемы включенного дефекта зубного ряда малой протяженности во фронтальном и боковом отделах.

В повседневной практике стоматологи часто сталкиваются с проблемой выбора конструкции протеза для замещения включенных дефектов зубного ряда малой протяженности, в особенности, когда один или оба опорных зуба интактны. Какую выбрать конструкцию, чтобы она соответствовала эстетическим требованиям пациента, была надежна и при этом минимизировала ущерб, наносимый опорным зубам? Ведь бережное отношение к здоровым тканям зубов пациента является одним из признаков высокого профессионализма доктора, соблюдающего основной принцип медицины: «Не навреди!».

По данным Американской Cтоматологической Ассоциации, осложнения после протезирования металлокерамическими протезами привели 50% американцев старше 55 лет к полной потере зубов (Lombardi R. E.). Избежать радикального препарирования зубов при одновременном достижении надежной фиксации протеза возможно с помощью конструкции, которую отечественные авторы преимущественно называют адгезивным мостовидным протезом (АМП) (Бахминов А., 1999; Петрикас О. А., 2001; 2004), в зарубежной литературе более известной под термином понтик (pontik) (Bassett J. L., 1997).

Возможности метода обеспечивают создание минимально-инвазивных постоянных, временных или условно-временных адгезивных мостовидных конструкций.

Одним из важнейших преимуществ таких протезов является меньшая степень обработки опорных зубов по сравнению с традиционной обработкой под коронки. Изготовленные прямым или непрямым методом, эти конструкции позволяют полностью исключить или отсрочить традиционные инвазивные методы протезирования. Степень обработки зубов под инвазивные адгезивные мостовидные протезы составляет в среднем 5,09%. Обработка под вкладки в среднем приводит к потере 15,52% тканей, что в три раза больше, чем под АМП. При обработке зубов под литые и металлокерамические коронки теряется около 44,27% видимой части коронки зуба, что в 8,7 раз больше, чем под инвазивные АМП (Гришин С. Ю., 2006).

В свете вышесказанного актуальность развития технологий адгезивного мостовидного протезирования неоспорима.

 

Рис. 1. волокно everStick C&B

Показаниями к изготовлению волоконно-армированных АМП являются:

1. Включенный дефект зубного ряда малой протяженности (максимум два фронтальных зуба, или два премоляра, или один отсутствующий моляр) в случаях, когда один или оба опорных зуба интактны, либо имеется конвергенция опорных зубов более двадцати градусов, либо имеется необходимость в одновременном шинировании при заболеваниях пародонта.

2. Необходимость срочного замещения отсутствующего зуба в эстетических целях.

3. Изготовление временного мостовидного протеза (например, при двухэтапной имплантации).

4. Желание пациента сохранить жизнеспособность пульпы опорных зубов, отказ от классических методов протезирования.

5. Аллергическая реакция на металлы в полости рта.

Методы изготовления АМП делятся на прямые и непрямые, инвазивные и неинвазивные.

Лабораторный (непрямой) способ изготовления АМП обеспечивает:

• значительное сокращение времени пребывания пациента на стоматологическом приеме, а также возможность сократить временные и трудовые затраты врача-стоматолога за счет подключения зуботехнической лаборатории;

• исключение таких факторов, как кровоточивость десны, повышенное слюноотделение, оказывающих негативное влияние на проведение прямой реставрации;

• лабораторное выполнение моделирования, полимеризации и полировки в комплексе обеспечивают высокое качество, прочность и долговечность конструкции.

Преимуществами прямого метода (непосредственно в полости рта) являются возможность одномоментного изготовления конструкции и меньшая, по сравнению с непрямой методикой, стоимость. Кроме того, адгезивные системы, использующиеся в прямой реставрации, по сравнению с фиксационными композитными цементами обеспечивают более высокие показатели адгезии к твердым тканям зуба.

 

Рис. 2. Исследование предельных нагрузок МП протяженностьюв 3 единицы из различных материалов (Н)

Для создания композитных адгезивных мостовидных протезов в качестве армирующего стекловолокна нами используется ever Stick C&B (рис. 1) от компании StickTech — однонаправленная стекловолоконная балка с эффективным диаметром 1,5 мм, объединяющая 4000 отдельных волокон. Как показали европейские исследования (Scott R. Dyer, 2005), конструкции на основе everStick C&B не только не уступают, но и превосходят по прочности металлокерамические конструкции (рис. 2).

Исследование предельных нагрузок мостовидных протезов протяженностью 3 единицы изразличных материалов, проведенное Scott R. Dyer, показало, что металлокерамические конструкции с опорой на коронки обладают устойчивостью к предельной нагрузке 1140 Н, а аналогичные по формеконструкции, выполненные на основе everStick C&B, – 1208 Н. При этом мостовидные конструкции из everStickC&B, выполненные без обработки опорных зубов под коронки (опора на вкладки в сочетании с поверхностной фиксацией волокна), показали результат 1686 Н, что более чем в 1,5 раза превышает показатели металлокерамической конструкции. Другие волоконно-армированные мостовидные протезы, участвовавшие в исследовании, не достигли уровня 1000 Н, который был установлен как пороговый для протезов бокового отдела. Так, конструкции, изготовленные по технологии Targis/Vectris, показали предельную прочность 921 Н, мостовидные протезы на основе Fibre Kor – 586 Н, Connect – 767 Н.

Результаты данного исследования позволяют пересмотреть сложившееся отношение к волоконно-армированным мостовидным конструкциям как к чему-то временному и неконкурентному традиционным методам протезирования. Клинические наблюдения показывают состоятельность конструкций на основе волокна everStick C&B как в раннем – один-три года, так и отдаленном периоде – пять-восемь лет.

Подобная прочность волокна everStick обеспечивается его структурой — отдельные силанизированные волокна пучка объединены матрицей из полиметилметакрилата (PMMA) и неполимеризованонного bis-GMA. Такая матрица обеспечивает после полимеризации высочайшую прочность на изгиб (1280 МПа для everStick C&B) за счет эффективного перераспределения нагрузки между волокнами пучка. Кроме того, сополимеризация bis-GMA матрицы волокна с bis-GMA матрикса композиционного материала обеспечивает однородность армированной конструкции и ее устойчивость к усталостным и стрессовым нагрузкам.

 

Техника создания прямых волоконно-армированных адгезивных мостовидных протезов на основе everStick

Подготовка опорных зубов

И инвазивная (с формированием опорных площадок), и неинвазивная (без препарирования твердых тканей) методики создания прямых мостовидных протезов имеют свои преимущества, и практически не дают различий в итоговой прочности мостовидных конструкций (см. рис. 3).

Основным достоинством неинвазивной технологии является отсутствие необходимости обезболивания и возможность, при неудовлетворенности пациента результатами протезирования, возвращения к исходному состоянию.

При внутрикоронковой технологии сохраняется естественный рельеф опорных зубов и имеется возможность применения при глубоком кариесе, так как инвазивная конструкция не помешает при необходимости провести эндодонтическое лечение.

Кроме того, инвазивная технология понтиков может быть логично использована при наличии полостей 1-го, 2-го и З-го классов на опорных зубах, а неинвазивная является предпочтительной в случае, если опорные зубы интактны.

В случае, если выбрана инвазивная методика, под- готовка опорных площадок под прямые АМП проводится в соответствии с принципами современных методик адгезивной техники и минимально- инвазивного препарирования, обеспечиваемых, прежде всего, эффективностью адгезивных систем, обладающих высокими показателями адгезии как к эмали, так и к дентину. Это позволяет избежать избыточного препарирования интактных твердых тканей.

 

Рис. 3. Сравнительная прочность мостовидных протезов из everStick C&B различными типами препарирования опорных зубов (Н)

В боковом отделе опорные площадки должны располагаться в области проксимальных контактных пунктов. Стенки полости формируются отвесными, с закругленным переходом в дно полости. Оптимальное расположение дна опорных площадок – зона контактных пунктов, которые, как известно, в боковой группе зубов располагаются на границе окклюзионной и средней трети коронок или в средней трети коронок. Глубину препарирования необходимо рассчитывать таким образом, чтобы в участках, испытывающих окклюзионую нагрузку, над волокном было пространство для 2 мм слоя композита. В случае, если площадь опорной площадки менее 1/3 окклюзионной поверхности, эмалевые скосы можно не делать, ограничившись сглаживанием эмали. В случае обширных полостей на окклюзионной поверхности формируется скос в эмали мелкодисперсным алмазным бором шириной 2 мм. Чем больше площадь опоры АМП, тем надежнее и долговечнее конструкция.

При препарировании опорных площадок следует руководствоваться принципом лучше глубже и короче, чем длиннее и более поверхностно». Глубокая полость обеспечивает большую прочность, чем мелкая, так как позволяет расположить большее количество волокон друг над другом (см. рис. 4 а, в).

 

Рис. 4. Дизайн полости на опорных зубах

Широкая полость обеспечивает большую устойчивость к торсионным нагрузкам, чем узкая (см. рис. 4 c, d). Кроме того, рекомендуется придерживаться примерно одинаковой глубины препарирования на всех опорных зубах. Если на каком-либо опорном зубе вследствие препарирования кариозной полости или удаления старого пломбировочного материала была сформирована слишком глубокая полость, ее необходимо предварительно восстановить пломбировочным материалом до уровня контактного пункта.

Во фронтальном отделе расположение опорных площадок также необходимо соотносить с расположением проксимальных контактных пунктов, а также с окклюзионными контактами. Площадкам придается форма желоба с закругленными переходами дна в стенки. Следует избегать острых углов и поднутрений. Глубину препарирования необходимо рассчитывать таким образом, чтобы в участках, испытывающих окклюзионую нагрузку, над волокном было пространство для 2 мм слоя композита. В ненагруженных участках достаточно обеспечить перекрытие стекловолокна тонким слоем композита. В нагруженных участках на оральной поверхности формируется скос в эмали мелкодисперсным алмазным бором шириной 2 мм, в ненагруженных эмалевые скосы можно не делать, ограничившись сглаживанием эмали. На вестибулярной поверхности формируются скосы по соображениям эстетики.

Формирование волоконной основы

На этапе планирования адгезивного мостовидного протеза необходимо проверить окклюзию, используя артикуляционную бумагу, с тем, чтобы убедиться в наличии достаточного места для стекловолокна и композита над ним (с расчетом на 2 мм толщины слоя композита в области окклюзионных контактов).

Отсутствующий зуб – резец

Главная особенность состоит в том, что конструкция испытывает значительные нагрузки в орально-вестибулярном направлении, растягиваясь, что может привести к образованию трещин на границе искусственного и опорного зубов и требует достаточного количества текучего композита в области контактных пунктов для компенсации эластичных нагрузок. Основная балка располагается горизонтально во фронтальной плоскости, как можно ближе к режущему краю. При восстановлении центрального резца целесообразно применение дополнительной армирующей балки в вертикальной плоскости, которая послужит опорой искусственному зубу.

 

Рис. 5. Восстановление резца

Отсутствующий зуб – клык

Основная армирующая балка в этом варианте конструкции претерпевает поворот по плоскости: в опорном и искусственном зубах проходит фронтально, а в опорном первом премоляре – сагиттально. Адгезивная конструкция требует обязательного усиления за счет дополнительной вертикальной армирующей балки, так как протезируемый клык является ключевым в зубном ряду и испытывает значительные нагрузки в боковой окклюзии. Положение клыка необходимо постоянно сверять с положением симметричного, так как обычно во время реставрации его смещают орально.

 

Рис. 6. Восстановление клыка

Отсутствующий зуб – первый премоляр

Адгезивная мостовидная конструкция, с помощью которой замещается отсутствующий первый премоляр, является наиболее часто встречаемой в клинической практике. Протезируемый зуб не несет значительной нагрузки, однако конструкция армирующей балки имеет переход по плоскости (из фронтальной в сагиттальную). Поэтому опорные площадки должны располагаться обязательно в области проксимальных контактных пунктов, а стекловолокно обязательно должно подкрепляться достаточным количеством текучего композита.

Отсутствующий зуб – второй премоляр

Конструкция предельно проста и состоит из одной балки, располагающейся в горизонтальной плоскости с десневым изгибом. Хотя конструкция не несет чрезмерной нагрузки, ее можно усилить дополнительной вертикальной балкой.

 

Рис. 7. Восстановление премоляра

Отсутствуют два рядом расположенных зуба

При восстановлении включенного дефекта двух рядом расположенных резцов, резца и клыка, клыка и премоляра и двух премоляров, в конструкцию добавляется вторая опорная балка. Если основная балка конструкции формируется с опорой на вкладки, то вторая фиксируется поверхностно вестибулярно.

Если основная балка располагается поверхностно с вестибулярной стороны, то дополнительная балка фиксируется орально. В случае поверхностной фиксации не допускайте формирования чрезмерно длинных балок и как можно плотнее адаптируйте волокно к поверхности с помощью силиконового инструмента Refix D, чтобы конструкция не мешала пациенту и не нарушала внешний вид реставрации.

Отсутствующий зуб-моляр

Стекловолоконные балки должны располагаться в соответствии с зонами концентрации эластичных нагрузок:

• основное опорное волокно (продольное) прокладывается в окклюзионной плоскости с обязательным гингивальным изгибом (максимально приближенным к десне настолько, насколько это возможно с точки зрения обеспечения свободы промывного пространства и обязательного покрытия стекловолокна слоем композита);

• второе опорное стекловолокно фиксируется поверхностно с вестибулярной стороны, соединяясь с основным опорным волокном в экстремуме его гингивального изгиба, и осуществляет поддержку адгезивного мостовидного протеза в вестибулярной плоскости;

• одна или две вспомогательные поперечные балки фиксируются на опорных и обеспечивают поддержку понтика в трансверзальной плоскости.

Дополнительные поперечные балки осуществляют поддержку понтика в трансверзальной плоскости.

 

Рис. 8. Восстановление моляра

Формирование промежуточной части

С точки зрения гигиены к мостовидным протезам предъявляются особые требования. В данномконтексте большое значение имеют форма промежуточной части протеза и ее отношение к окружающим тканям протезного ложа, слизистой оболочке альвеолярного отростка, десне опорных зубов, слизистой губ, щек, языка. В переднем и боковом отделах зубной дуги формы промежуточной части различаются. Если в переднем отделе она должна касаться слизистой оболочки без давления на нее (касательная форма), то в боковом отделе между телом протеза и слизистой оболочкой, покрывающей беззубый альвеолярный отросток, должно оставаться свободное пространство, не препятствующее прохождению пережевываемой пищи (промывное пространство) (см. рис. 9).

При касательной форме отсутствие давления на слизистую оболочку проверяется зондом. Если зонд легко вводится под тело протеза, значит давление на десну отсутствует и в то же время нет видимой щели, которая неэстетично выглядит при улыбке или разговоре.

 

Рис. 9. Форма промежуточной части

В боковом отделе зубного ряда, создавая промывное пространство, стремятся избежать задержания пищи под промежуточной частью протеза, что может вызвать хроническое воспаление этого участка слизистой оболочки. Именно поэтому промывное пространство делают достаточно большим, особенно на нижней челюсти. На верхней челюсти с учетом степени обнажения боковых зубов при улыбке, промывное пространство делают чуть меньше, чем на нижней, а в области премоляров и клыков, открывающихся при улыбке, оно может быть сведено к минимуму, вплоть до касания слизистой оболочки. В каждом конкретном случае этот вопрос решается индивидуально.

При формировании понтика в боковом отделе следует придерживаться биомеханических принципов:
• Высота коронки искусственного зуба формируется такой же, как и у опорных зубов.
• В области контактных пунктов, где ожидаются стрессовые нагрузки, толщина композиционного материала должна составлять не менее 1,5-2 мм.
• Площадь окклюзионной поверхности понтика моделируется равной 2/3 площади естественного зуба.
• Опорные бугры формируются более пологими.
• Соотношение между опорными и направляющими бугорками – 5:3 (для уменьшения угла между общим давлением на зуб и его вертикальной составляющей, а также уменьшения момента силы, действующей на зуб) (по Шварцу А. Д.).

Биомеханика мостовидных протезов

Характер распределения и величина жевательного давления, падающего на тело мостовидного протеза и передающегося на опорные зубы, зависит прежде всего от места приложения и направления нагрузки, длины и ширины тела протеза. Очевидно, что для живых органов и тканей человека законы механики не абсолютны. Однако для клинициста важно знать не только реакцию пародонта на функциональную перегрузку опорных зубов, несущих мостовидные протезы, но и пути распределения упругих напряжений как в самом мостовидном протезе, так и в тканях пародонта опорных зубов.

Если функциональная нагрузка падает на середину промежуточной части мостовидного протеза, то вся конструкция и ткани пародонта нагружаются равномерно и оказываются в связи с этим в наиболее благоприятных условиях. Однако подобные условия в процессе разжевывания пищи наблюдаются исключительно редко. Следует иметь в виду, что при увеличении длины промежуточной части тело протеза может пригибаться и вызывать дополнительную функциональную перегрузку в виде встречного, или конвергирующего наклона опорных зубов.

Для предупреждения возможных изменений в пародонте опорных зубов под мостовидными протезами тело протеза должно иметь достаточную толщину и не превышать предельной длины.

При приложении жевательной нагрузки к одному из опорных зубов происходит смещение обеих опор по окружности, центром которой является противоположный, менее загруженный опорный зуб. Именно этим объясняется тенденция опорных зубов к расхождению или дивергенции.

При боковых движениях нижней челюсти вертикальная нагрузка трансформируется через скаты бугров жевательных поверхностей в горизонтальную, смещающую опорные зубы в сторону. В итоге мостовидный протез подвергается вращению вокруг длинной оси.

Основные принципы конструирования мостовидных протезов:

1. Опорные элементы мостовидного протеза и его промежуточная часть должны находиться на одной линии. Отклонение от оси, искривление промежуточной части мостовидного протеза приводит к трансформации вертикальных и горизонтальных нагрузок во вращение.

Уменьшение кривизны промежуточной части будет способствовать снижению ротационного действия трансформированной жевательной нагрузки.

2. Идеальными для протезирования мостовидными протезами являются зубы со средней высотой клинических коронок. При высоких клинических коронках опасность травматической окклюзии в стадии декомпенсации существенно возрастает. При низких клинических коронках затруднено конструирование мостовидного протеза.

3. Ширина жевательной поверхности мостовидного протеза должна быть меньше ширины жевательной поверхности замещаемых зубов. Поскольку любой мостовидный протез функционирует за счет резервных сил пародонта опорных зубов, суженные жевательные поверхности тела уменьшают нагрузку на опорные зубы. Целесообразно при конструировании тела протеза учитывать наличие антагонирующих зубов и их вид – естественные они или искусственные. Если давление концентрируется ближе к одному из опорных вследствие утраты части антагонистов, то тело протеза в этом месте может быть уже, чем в других участках.

Увеличение же ширины жевательных поверхностей промежуточной части мостовидного протеза приводит к возрастанию функциональной перегрузки опорных зубов не только за счет увеличения общей площади, воспринимающей жевательное давление, но и за счет появления ротационных усилий по краю тела протеза, выходящего за пределы ширины опорных зубов.

4. Необходимо обеспечить восстановление контактных пунктов между опорными элементами мостовидного протеза и рядом стоящими естественными зубами. Это позволяет восстановить непрерывность зубной дуги и способствует более равномерному распределению жевательного давления, особенно его горизонтального компонента, на рядом стоящие естественные зубы. Это помогает сохранить устойчивость опорных зубов и предупреждает их наклон в мезиальном направлении.

5. Необходимо обеспечить восстановление правильных окклюзионных взаимоотношений в области дефекта при тщательном моделировании окклюзионной поверхности мостовидного протеза, вписывающейся в существующую у больного функциональную окклюзию.

Преимуществами конструкций на основе everStick C&B являются: минимальная инвазивность, прочность, не уступающая металлокерамическим конструкциям, превосходная адгезия к твердым тканям зубов и композитам, высокая эстетика, возможность изготовления в одно посещение, обратимость, возможность починки и модификации уже выполненной реставрации и, наконец, финансовая выгода как для врача, так и для пациента.

Предваряя ожидаемый скепсис врачей-ортопедов, приведем данные клинического исследования применения волокна everStick для замещения включенного дефекта бокового отдела, проведенных в Gronigen Dental Scool, в Голландии, с 2002-го по 2007 год (Özcan M. Direct, inlay-retained, fiber-reinforced- composite restorations with two pontics: 5-year clinical follow-up // J DentRes. 2008. №87 (SpecialissueB): Abstractnumber. Р. 1605.) Пятилетняя выживаемость прямых адгезивных мостовидных протезов в боковом отделе составила 97,6%. Завидный результат, не так ли?


>

Источник: www.dentoday.ru

  • Системные аномалии развития
  • 28-29 октября 2009 года, г. Санкт-Петербург, впервые в России!
  • Клинические исследования антисенситивной зубной пасты «Асепта Сенситив»
  • Закись азота- кислородная седация в детской и взрослой стоматологии
  • Чикагский центр современной стоматологии
  • Чемпионат – самоцель или путь к совершенству?
  Яндекс.Метрика