Изменения стабилизации имплантатов при использовании различных методик подготовки ложа: с помощью фрез и пьезохирургических инструментов. Рандомизированное, контролируемое клиническое исследование

Клаудио Стакки, Томазо Верчелотти, Лючио Торелли, Фабио Фурлан, Роберто ди Ленарда

Введение

Остеоинтеграция – это биологический про­цесс, приводящий к формированию непо­средственной связи между живой костью и по­верхностью имплантата при физиологической нагрузке. Стабилизация имплантата является од­ним из основополагающих факторов для успеш­ной остеоинтеграции и должна поддерживаться в течение всего периода заживления, чтобы пре­дотвратить микродвижения, которые могут при­вести к формированию фиброзной ткани вокруг имплантата. Данные научных трудов позволяют предположить, что пороговым значением микро­подвижности для формирования соединитель­нотканной капсулы является 50-150 µ.

Общая стабилизация имплантата может рассма­триваться как комбинация первичной и вторичной стабилизации. Первичная имеет механическую природу и зависит от формы и размера имплантата, качества и обuема костной ткани пациента и применяемой методики врача. Первичная стаби­лизация максимальна сразу после установки им­плантата вследствие компрессии костных стенок, но уменьшается со временем. Вторичная стабили­зация, напротив, отсутствует в момент фиксации имплантата и увеличивается со временем, посколь­ку является результатом таких биологических про­цессов в области контакта имплантата с костью, как формирование новой кости и ремоделирование.

Для оценки стабилизации имплантатов на раз­личных этапах остеоинтеграции предлагались различные клинические методики, например, Периотест (Siemens AG, Germany), Дентал Файн Тестер (Kyocera, Japan), и Осстел Ментор (Osstell AB, Sweden). Однако Периотест и Дентал Файн Тестер недостаточно чувствительны, а на резуль­таты измерений существенно влияет расположе­ние точки снятия показаний на абатменте, наклон наконечника и расстояние от наконечника до им­плантата по горизонтали.

Осстел Ментор определяет стабилизацию им­плантата за счет вычисления разности резонанс­ных частот между тестовым штифтом, завинчен­ным на имплантат и анализирующим устройством. Магнит на штифте подвергается воздействию электромагнитных импульсов, после чего его ко­лебания оцениваются по шкале от 0 до 100. Эти значения линейно связаны со степенью микропод­вижности имплантата. С помощью радиочастотно­го анализа становится возможным количественно оценить стабилизацию имплантата и ее изменения во времени как силу фиксации имплантата в кости. Основными факторами, влияющими на значения радиочастотного анализа, являются: структура ко­сти (наиболее важна толщина кортикальной пла­стины) и, в меньшей степени, длина имплантата. Cначения коэффициента стабильности имплантата (далее EСE) не зависят от расположения измери­тельного прибора: при проведении измерений в двух различных направлениях результаты досто­верны и статистически значимы.

На возникающую вторичную стабилизацию ока­зывают значительное влияние характеристики им­плантата и хирургический метод постановки. Cа прошедшие 20 лет было проведено множество ис­следований, показавших, что процесс заживления костной ткани зависит от топографии поверхности имплантата: шероховатая поверхность обеспечи­вает более быструю и эффективную остеоинтегра­цию по сравнению с гладкой. Eроме того, в новей­ших исследованиях доказана роль биоактивных покрытий, которые усиливают остеоинтеграцию за счет наномодификаций поверхности химическими агентами или физическим воздействием.

Большой обuем исследований посвящен эф­фективности различных свойств имплантатов, однако крайне мало работ анализируют связь между методиками препарирования ложа под им­плантат и реакцией костной ткани, несмотря на то что атравматичное препарирование всегда счита­лось важным фактором достижения оптимальной остеоинтеграции. В проведенных исследованиях рассматривались такие факторы как: влияние вра­щающихся фрез (генерация тепла, тип ирригации, износ) и остеотомов, хотя их применение ограни­чено только костной тканью средней плотности.

Появление пьезохирургии открыло новые возможности при проведении остеотомии. Се­годня эффекты ультразвука широко исследуют­ся в различных областях медицины: в ортопедии они применяются для улучшения заживления при переломах и повреждениях связок за счет усиления пролиферации клеток и синтеза кост­ного матрикса. В других исследованиях дока­зано положительное воздействие ультразвука на ангиогенез, а также стимуляция одонтобла­стов, продуцирующих заместительный дентин и одномоментная активация дифференцировки стволовых клеток пульпы зуба в одонтобласты. По данным мультидисциплинарных клинических испытаний, применение ультразвука в костной хирургии позволяет получать многообещающие результаты за счет высокой точности и безо­пасности. Более того, в недавних пилотных ис­следованиях на животных доказано, что пье­зохирургические инструменты являются более эффективными по сравнению с вращающимися и ведут к лучшему заживлению костной ткани в пародонтологии и имплантологии: разрез, вы­полненный при помощи ультразвука, вызыва­ет раннее повышение уровней BMP-4 (костный морфогенетический белок-4) и TGF-2 (транс­формирующий фактор роста-.2), контролирует воспалительный процесс и стимулирует уско­ренное ремоделирование костной ткани.

Целью данного исследования являлась оцен­ка изменений стабилизации имплантатов, уста­новленных с применением вращающихся и пьезоэлектрических инструментов, в течение длительного времени (90 дней после установки имплантатов). Нулевой гипотезой исследования было отсутствие различий в стабилизации им­плантатов, установленных с использованием раз­личных методик, на ранних фазах заживления.

Материалы и методы исследования

Испытуемая группа

В данном рандомизированном, контролируе­мом пилотном исследовании принимали участие 20 взрослых пациентов, которым было необходимо установить два имплантата в области премоляров верхней челюсти. Условием включения являлось заживление области планируемой имплантации в течение шести месяцев после операции удаления зуба без процедур восстановления обuема кост­ной ткани. Пациенты не носили сuемных протезов.

На первичном приеме осуществлялись кли­ническое обследование и оценка ортопантомо­грамм участников исследования. Далее прово­дили восковое моделирование ортопедической конструкции и компьютерную томографию с ша­блоном для оценки предполагаемого места уста­новки имплантата. Способ подготовки ложа для имплантата (группа оценки или контрольная груп­па) выбирался случайным образом при помощи компьютерной программы, использующей алго­ритм блочной рандомизации.

Лечение

Все имплантаты установлены одним врачом, владеющим традиционными и ультразвуковыми методиками. Cа один час до операции пациен­ты принимали по две таблетки амоксициллина с клавулановой кислотой (аугментин). Под мест­ной анестезией (артикаин 4 % с эпинефрином 1:100 000) был отслоен полнослойный слизисто­надкостничный лоскут и подлежащая кость под­готовлена для остеотомии. После откидывания лоскута открывался конверт, в котором было указано, какой тип операции должен проводить хирург. Два ложа соседних имплантатов препа­рировались у каждого пациента в ходе единой операции: в контрольной группе Б формирова­ние проводили фрезами, в группе оценки А – пье­зоэлектрическими инструментами (Piezosurgery, Mectron) (рис. 1). При работе всеми инструмен­тами соблюдались рекомендации производите­ля. Eаждая фреза или ультразвуковая насадка использовались не более шести раз (у трех па­циентов). В обеих группах препарирование за­канчивали на инструменте, имеющем диаметр 3 мм, дальнейшее уплотнение костной ткани не проводилось. Сразу после установки импланта­тов независимый исследователь трижды фикси­ровал коэффициент стабилизации имплантатов с мезио-дистальной, дисто-мезиальной, щечно­язычной и язычно-щечной проекций. Eспользо­вались одноразовые тестовые штифты и аппарат Осстел Ментор, калибровка которого проводи­лась до и после каждого пациента с помощью им­плантата, фиксированного в пластмассовый блок.

Дополнительно в обеих группах засекалось время хирургической операции от перфорации кортикальной пластины до момента установки имплантата в окончательное положение.

Лоскут укладывали на место, края раны уши­вали полиамидным псевдомонофиламентным материалом (супрамид); имплантаты оставляли открытыми, с установленными на них формиро­вателями десны (крутящий момент – 10 Н/см). Пациентам прописывали ибупрофен 600 мг при необходимости, и полоскание полости рта рас­твором хлоргексидина 0,2% в течение одной ми­нуты дважды в день.

Швы снимали через семь дней после опера­ции. Независимый исследователь трижды фикси­ровал коэффициент стабилизации имплантата по описанному протоколу через 7, 14, 21, 28, 42, 56 и 90 дней. Помимо этого, на каждом приеме все имплантаты оценивались на предмет подвижно­сти, боли, признаков воспаления.

Через пять месяцев на все имплантаты были установлены индивидуальные абатменты и метал­локерамические коронки. Все пациенты наблю­дались у стоматолога на протяжении года после операции.

Статистический анализ

Стабилизация каждого имплантата в каждый промежуток времени описывалась значением EСE (среднее из 12 измерений), для оценки равно­мерности распределений значений применялся коэффициент согласия Eолмогорова-Смирнова. Результаты внутри группы подвергались диспер­сионному анализу (ANOVA), между группами срав­нение проводили при помощи критерия Стьюден­та для одной выборки при уровне значимости 0,05.

Результаты

20 пациентам (12 мужчин, 8 женщин в возрас­те от 41 до 81 года, средний возраст 59,7 ± 13,6 лет) установили 40 имплантатов в области пре­моляров верхней челюсти. Пациентов, выбывших из исследования, не было. Через 90 дней после установки 39 из 40 имплантатов имели признаки полной остеоинтеграции (одно отторжение в кон­трольной группе Б на 21-й день). Помимо отторг­шегося имплантата других местных или общих побочных реакций не выявлено.

EСE, определяемый трижды, показал высокий уровень достоверности (разброс составил менее 2% для одного имплантата). Различия в среднем EСE между значениями в группе А (72,2 ± 5,8) и в группе Б (70,5 ± 5,8) были статистически не зна­чимыми (р = 0,3215). Максимальное и минималь­ное значения EСE, зафиксированные сразу после установки имплантатов в группах А и Б, составило 84-58 и 83-56, соответственно. Средние значе­ния в разные промежутки времени статистически значимы и представлены на рис. 2-4.

Рис. 1. Типы и последовательность вращаю-щихся и ультразвуковых инструментов, исполь-зованных при формировании ложа для имлантата

Рис. 2. Значения коэффициента стабилизации имплантата (кси) в группе вращающихся инстру-ментов в различные моменты времени

Рис. 3. Значения коэффициента стабилизации имплантата (кси) в группе ультразвуковых ин-струментов в различные моменты времени

Рис. 4. Изменения значений коэффициента стабилизации имплантата (кси) в обеих группах на протяжении 90 дней после имплантации

Рис. 5. Изменение коэффициента стабилиза-ции имплантата (кси) в обеих группах на протяжении 90 дней после имплантации, %

Результаты дискретного анализа, проведен­ного в каждой группе, показали, что разброс значений EСE в группе вращающихся фрез был значительно больше случайного (р < 0,0001), в то время как в группе пьезоинструментов он не был статистически значимым (р = 0,1142).

В обеих группах отмечалось снижение EСE в течение первого периода после имплантации. Самое низкое значение зафиксировано на 21-й день в группе Б (среднее значение EСE 65,6 ± 7,2 – 90,8% от первичной стабилизации) и на 14-й день в группе А (среднее значение EСE 68,6 ± 6,5 – 97,3% от первичной стабилизации). Спустя три недели значения EСE увеличивались в обеих группах, причем в тестовой группе А на 90-й день они превысили исходные. Cначения EСE на 90-й день варьировали от 79 до 55 в группе Б и от 80 до 64 в группе А.

Анализ потери стабилизации (процент сниже­ния среднего EСE относительно первичной ста­билизации) продемонстрировал статистически значимые различия между двумя группами на протяжении всего периода наблюдения. В пе­риод с 14-го по 42-й день, в частности, разница была статистически значима (р < 0,0001). Рис. 5 отображает тенденции изменения стабилизации имплантатов.

Среднее время, затраченное на хирургические манипуляции от момента перфорации кортикаль­ной пластины до окончательного позициониро­вания имплантата, составило 6,00 мин. (95% до­верительный интервал, границы 5,45 и 6,55) для фрез и 7,15 мин. (95% доверительный интервал, границы 6,74 и 7,56) для пьезохирургических ин­струментов. Различия между группами статисти­чески значимы (р < 0,01).

На контрольном осмотре через год после уста­новки все 39 имплантатов были функциональны.

Обсуждение

Целью данного исследования являлась долго­срочная оценка изменений стабилизации им­плантатов, ложе для которых было подготовлено с использованием вращающихся или ультразву­ковых инструментов.

В этой работе мы стремились минимизировать все факторы, влияющие на первичную стабилиза­ции имплантатов, для того чтобы оценить влияние применяемой методики на процесс заживления. Мы использовали имплантаты, идентичные по диаметру, длине, макро-и микротопографии. Ме­сто установки имплантатов (область премоляров верхней челюсти) и ход операции (один и тот же хирург, одинаковые диаметры инструментов в обе­их группах) также были максимально стандартизо­ваны для обuективизации конечных результатов.

Радиочастотный анализ был выбран как неин­вазивный и надежный метод оценки изменения стабилизации импланатов с течением времени, данные которого напрямую связаны со степе­нью фиксации имплантата в окружающей кости. Увеличение значений EСE в процессе заживле­ния, по-видимому, отражает аппозиционный рост костной ткани на поверхности имплантата.

Средние значения EСE в обеих группах фикси­ровались сразу и через 90 дней после установки имплантатов, что соответствует нормам, приня­тым в других исследованиях имплантатов с па­раллельными стенками.

Стабилизация имплантатов в обеих группах в начале исследования была сравнима (р > 0,05) и снижалась в первом периоде заживления. Во многих исследованиях показано, что в течение первых трех недель процессы моделирования и ремоделирования кости, прилежащей к поверхно­сти имплантата, приводят к снижению EСE (пред­полагается, что существует временной интервал между первичной и вторичной стабилизацией, в течение которого подвижность имплантата может увеличиваться: после формирования первичной механической стабилизации за счет резьбы им­плантата перед окончательной остеоинтеграци­ей на короткий промежуток времени появляется резорбция, которая может снижать механическую стабилизацию имплантата). Наличие подобной точки перехода от уменьшения к увеличению ста­билизации предполагает изменение метаболиче­ских процессов от преимущественно резорбтив­ных к преимущественно продуктивным.

В данном исследовании в контрольной группе Б пик наименьших значений EСE был отмечен на 21-й день (снижение на 9,2% от первичной стаби­лизации), что соответствует результатам, получен­ным другими исследователями при традиционной методике препарировании ложа под имплантат. В группе оценки А наименьшие значения EСE отме­чались через 14 дней после имплантации (первич­ная стабилизация снизилась на 2,7%) с примене­нием пьезохирургической методики.

Более того, с течением времени изменения EСE в контрольной группе Б (фрезы) были зна­чительно больше случайных (p < 0,0001), а в тестовой группе А (ультразвук) – напротив (p = 0,1142). На основании вышеизложенных данных, мы опровергаем нулевую гипотезу исследова­ния. Другими словами, различия в стабилиза­ции имплантатов из групп А и В статистически значимы на протяжении всего исследования. В частности, значимыми является более раннее и менее выраженное снижение EСE при примене­нии пьезоинструментов, что позволяет предпо­ложить менее выраженную фазу воспаления и резорбции за счет меньшей травмы костной тка­ни по сравнению с фрезами.

Результаты схожи с полученными в ходе срав­нительного исследования данными и свидетель­ствуют о формировании более плотной костной ткани и выраженном остеогенезе вокруг имплан­татов при подготовке ложа ультразвуковыми на­садками, по сравнению с фрезами.

Eлассический каскад реакций при восстанов­лении поврежденной кости начинается с острого воспалительного ответа и клеточного хемотак­сиса, приводящих к образованию васкуляризо­ванной грануляционной ткани и пролиферации плюрипотентных мезенхимальных клеток с воз­можностью дифференцироваться в предшествен­

Рис. 4. изменения значений коэффициента стабилизации имплантата (кси) в обеих группах на протяжении 90 дней после имплантации

ники остеобластов. На ранних этапах заживления макрофаги и полиморфноядерные клетки уни­чтожают остатки костной стружки, остающиеся на стенках ложа после вращающего инструмента и препятствующие доступу к костным лакунам. Возможная интерпретация полученных нами ре­зультатов может основываться на очищающем воздействии ультразвуковых насадок: микрови­брации и эффект кавитации в физиологическом растворе вероятно приводят к эффективному удалению костных опилок и остаточных тканей в области ложа для имплантата, освобождая, таким образом, костные лакуны для быстрой миграции клеток-предшественников остеобластов.

Необходимо отметить, что результаты данно­го пилотного исследования должны оценивать­ся с осторожностью ввиду определенных огра­ничений. Обобщая результаты, следует учесть следующие переменные: проведение хирурги­ческих манипуляций одним врачом, малый раз­мер выборки и определенное место установки имплантатов (исключительно боковой отдел аль­веолярного отростка верхней челюсти). Более того, клиническую значимость изменений EСE все еще необходимо доказать. Формирование ложа для имплантата с использованием фрез проходило значительно быстрее по сравнению с пьезохирургической методикой, но клиниче­ского значения снижение времени операции на 1 минуту не имеет.

Однако данные нашего исследования указы­вают на наличие определенной тенденции, а по­вторяемость и высокая статистическая досто­верность результатов должны способствовать проведению новых расширенных испытаний для определения возможностей и ограничений «уль­тразвуковой остоеинтеграции».

Выводы

Результаты проведенного пилотного исследо­вания позволяют предположить, что ультразву­ковая подготовка ложа для имплантата изменяет ход остеоинтеграции, что проявляется в меньшем снижении коэффициента стабилизации имплан­тата и более раннем переходе с уменьшения на повышение стабилизации по сравнению с тради­ционной методикой препарирования фрезами. Необходимы дальнейшие клинические и долго­временные исследования для оценки и внесения полной ясности в процессы остеоинтеграции по­сле ультразвукового вмешательства и возможные клинические преимущества данной методики при немедленной и ранней нагрузке.

107045, г. Москва, М. Головин Пер., д. 6
тел. (495) 626 54 55, факс (495) 917 99 31
e-mail:
info@anas.ru, web: www.anas.ru  


>

Источник: www.dentoday.ru

  • Стоматологии более 4200 лет!
  • Вызывают ли овощи кариес?
  • Риск развития кариеса при менопаузе
  • Стоматит и его лечение
  • Кафедра госпитальной терапевтической стоматологии и кафедра пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ ГОУВПО
  • Перед протезированием зубов укрепите иммунитет!
  Яндекс.Метрика