модифицирования стабилизации имплантатов при применении разнообразных методик сборы ложа: с содействием фрез и пьезохирургических инструментов. Рандомизированное, проверяемое клиническое изучение

Клаудио Стакки, Томазо Верчелотти, Лючио Торелли, Фабио Фурлан, Роберто ди Ленарда

внедрение

Остеоинтеграция – это биологический про­цесс, повергающий к вырабатыванию непо­средственной отношения между оживленный трупом и по­верхностью имплантата при физической загрузке. Стабилизация имплантата приходит од­ним из главных факторов для успеш­ной остеоинтеграции и обязана поддерживать в направление итого этапа заживления, дабы пре­дотвратить микродвижения, какие-нибудь возможно при­слуха к выпроизведенийке фиброзной материала кругом имплантата. принесенные научных работ разрешают допустить, что пороговым смыслом микро­маневренности для вырабатывания соединитель­нотканной капсулы являет 50-150 µ.

всеобщая стабилизация имплантата возможно рассма­триваться как комбинация первичной и повторной стабилизации. Первичная владеет машинальную естество и зависит от конфигурации и величины имплантата, качества и обuема костной материала больного и употребляемой методики доктора. Первичная стаби­лизация наибольшая одновременно потом указания им­плантата из-за компрессии костных стенок, но убавляет со порой. повторная стабили­зация, наоборот, нет в мгновение сосредоточения имплантата и усиливается со эпохой, посколь­ку представляется следствием этаких биологических про­цессов в сферы контакта имплантата с трупом, как созревание новоиспеченной брани и ремоделирование.

Для отметки стабилизации имплантатов на раз­собственных периодах остеоинтеграции предлагались неодинаковые клинические методики, например, Периотест (Siemens AG, Germany), Дентал Файн Тестер (Kyocera, Japan), и Осстел Ментор (Osstell AB, Sweden). но Периотест и Дентал Файн Тестер мало уязвимы, а на резуль­таты обмериваний основное воздействует расположе­ние очинки смещения свидетельств на абатменте, наклон наконечника и дистанция от наконечника до им­плантата по горизонтали.

Осстел Ментор обусловливает стабилизацию им­плантата за счет подсчета разности резонанс­ных густоты между тестовым штифтом, завернут­ным на имплантат и разбирающим приспособлением. Магнит на штифте подвергается влиянию электромагнитных импульсов, потом чего его ко­лебания оценивают по шкале от 0 до 100. Эти смысла линейно скручены со степеним микропод­вижности имплантата. С содействием радиочастотно­го разбора останавливается вероятным количественно запросить стабилизацию имплантата и ее модифицирования во эпохи как силу сосредоточения имплантата в брани. узловыми факторами, воздействующими на смысла радиочастотного разбора, обнаруживают: строение ко­сти (наиболее значительна тучность кортикальной пла­стины) и, в младшей уровня, длина имплантата. Cначения коэффициента постоянства имплантата (потом EСE) не зависят от пунктположения измери­нижнего прибора: при проведении замеров в двух разных линиях плоды досто­преданны и статистически важны.

На появляющуюся повторную стабилизацию ока­зывают высокое влияние характеристики им­плантата и хирургический метод спектакля. Cа изучившие 20 лет было обмануто масса ис­соблюдений, изобразивших, что процесс заживления костной материала зависит от топографии поверхности имплантата: грубая поверхность обеспечи­вает более скорую и действенную остеоинтегра­цию по уподоблению с толстой. Eроме того, в новейший­ших изысканиях обоснована роль биоактивных возмещений, какие-нибудь увеличивают остеоинтеграцию за счет наномодификаций поверхности химическими разведчиками или материальным воздействием.

сильный обuем изучений отдан эф­фективности неодинаковых свойств имплантатов, но очень мало работ разбирают касательство между методиками препарирования ложа под им­плантат и реакцией костной материала, несмотря на то что атравматичное препарирование вечно счита­лось хорошим фактором достижения лучшей остеоинтеграции. В обведенных изучениях рассматривали этакие факторы как: влияние вра­щающихся фрез (генерация тепла, тип орошения, изнашивание) и остеотомов, хотя их использование ограни­чено едва костной тканью посредственной непроницаемости.

Появление пьезохирургии раскрыло новоиспеченные вероятности при проведении остеотомии. Се­годня эффекты ультразвука обширно изучают­ся в разных отраслях медицины: в ортопедии они используются для совершенствования заживления при переломах и повреждениях вязок за счет углубления пролиферации каморок и синтеза кост­ного матрикса. В иных изучениях дока­зано утвердительное воздействие ультразвука на ангиогенез, а также стимуляция одонтобла­стов, продуцирующих заместительный дентин и одномгновениеная активация дифференцировки стволовых каморок пульпы зуба в одонтобласты. По пущенным мультидисциплинарных клинических экзаменов, использование ультразвука в костной хирургии разрешает обретать многообещающие следствия за счет приподнятой правильности и безо­пасности. Более того, в недавних пилотных ис­вытеканиях на звериных обосновано, что пье­зохирургические инструменты появляются более действенными по сопоставлению с обращающимися и ведут к наилучшему заживлению костной материала в пародонтологии и имплантологии: разрез, вы­толщенный при поддержки ультразвука, вызыва­ет преждевременное подъем ватерпасов BMP-4 (костный морфогенетический белок-4) и TGF-2 (транс­создающий фактор увеличения-.2), проверяет воспалительный процесс и стимулирует уско­ренное ремоделирование костной материала.

мишенью принесенного изучения проявляла оцен­ка модифицирований стабилизации имплантатов, уста­новленных с употреблением бывающих и пьезоэлектрических инструментов, в направление долгого поры (90 дней позже указания имплантатов). Нулевой предпозам обследования было отсутствие отличий в стабилизации им­плантатов, определенных с употреблением раз­индивидуальных методик, на преждевременных периодах заживления.

материала и методы изучения

Испытуемая группа

В поданном рандомизированном, контролируе­мом пилотном изыскании зачисляли чуттруп 20 великогодных больных, коим было необходимо ввести два имплантата в отрасли премоляров верхней челюсти. договором введения являло заживление района предполагаемой имплантации в направление шести лун потом операции вырывания зуба без процедур возобновления обuема кост­ной материала. больные не ходили сuемных протезов.

На первичном зачислении исполнялись кли­ническое исследование и отметка ортопантомо­грамм участников изучения. дальше прово­дили восковое моделирование ортопедической устройства и компьютерную томографию с ша­блоном для отметки полагаемого должности уста­новки имплантата. Способ сборы ложа для имплантата (группа отметки или контрольная груп­па) находился случайным иконой при поддержки компьютерной программы, употребляющей алго­ритм блочной рандомизации.

врачевание

Все имплантаты поставлены разом доктором, имеющим традиционными и ультразвуковыми методиками. Cа один час до операции пациен­ты встречали по две таблетки амоксициллина с клавулановой кислотой (аугментин). Под мест­ной анестезией (артикаин 4 % с эпинефрином 1:100 000) был отслоен полнослойный слизисто­надкостничный клок и подлежащая кость под­готовлена для остеотомии. потом запрокидывания клока обнаруживал конверт, в каком-нибудь было показано, кой тип операции соответствующий прокладывать хирург. Два ложа смежных имплантатов препа­рироложись у любого больного в ходе единственной операции: в контрольной группе Б формирова­ние коротали фрезами, в группе отметки А – пье­зоэлектрическими инструментами (Piezosurgery, Mectron) (рис. 1). При произведению целыми инструмен­тами соблюдали совета совершаете­ля. Eаждая фреза или ультразвуковая наживка употребляли не более шести раз (у трех па­циентов). В обеих группах препарирование за­канчивали на инструменте, обладающем диаметр 3 мм, дальнейшее уплотнение костной ткани не прочерчивалось. немедленно позже указания импланта­тов свободный исследователь троекратно фикси­ровал коэффициент стабилизации имплантатов с мезио-дистальной, дисто-мезиальной, щечно­язычной и язычно-щечной проекций. Eспользо­вались разовые тестовые штифты и аппарат Осстел Ментор, калибровка какого-нибудь коротай­лась до и потом любого больного с поддержкой им­плантата, укрепленного в пластмассовый блок.

добавочное в обеих группах зарубало период хирургической операции от прободения кортикальной пластины до мгновенно указания имплантата в решительное положение.

клок клали на место, края раны уши­вали полиамидным псевдомонофиламентным материалом (супрамид); имплантаты покидали искренними, с обнаруженными на них формиро­вателями десны (вьющий момент – 10 Н/см). больным назначали ибупрофен 600 мг при нужды, и полоскание полости рта рас­твором хлоргексидина 0,2% в направление одной ми­нуты двукратно в день.

Швы фотографировали спустя семь дней посланце опера­ции. свободный исследователь троекратно фикси­ровал коэффициент стабилизации имплантата по обрисованному протоколу спустя 7, 14, 21, 28, 42, 56 и 90 дней. Помимо данного, на любом зачислении все имплантаты оценивали на вещь маневренно­сти, боли, примет воспаления.

сквозь пять лун на все имплантаты были обнаружены субъективные абатменты и бросал­локерамические коронки. Все больные наблю­достались у дантиста на протяжении года потом операции.

Статистический разбор

Стабилизация любого имплантата в любой интервал часа описывала смыслом EСE (посредственное из 12 обмериваний), для отметки одинаково­равномерности разделений смыслов приспосабливался коэффициент общности Eолмогорова-Смирнова. плоды внутри группы подвергались диспер­сионному разбору (ANOVA), между группами срав­нение прокладывали при содействия мерила Стьюден­та для одной выборки при уровне важности 0,05.

итоги

20 больным (12 мужей, 8 женщин в возрас­те от 41 до 81 года, посредственный возраст 59,7 ± 13,6 лет) поставили 40 имплантатов в района пре­моляров верхней челюсти. больных, выехавших из изыскания, не было. сквозь 90 дней потом указания 39 из 40 имплантатов владели приметы цельной остеоинтеграции (одно отторжение в кон­трольной группе Б на 21-й день). Помимо отторг­шегося имплантата вторых здешних или всеобщих внебрачных реакций не обнаружено.

EСE, предназначаемый троекратно, изобразил тонкий степень достоверности (разброс собрал менее 2% для одного имплантата). отличия в посредственном EСE между смыслами в группе А (72,2 ± 5,8) и в группе Б (70,5 ± 5,8) были статистически не зна­чимыми (р = 0,3215). наибольшее и минималь­ное смысла EСE, закрепленные одновременно посланце указания имплантатов в группах А и Б, собрало 84-58 и 83-56, согласно. посредственные значе­ния в неодинаковые интервалы эпохи статистически важны и показаны на рис. 2-4.

Рис. 1. Типы и порядок вращаю-щихся и ультразвуковых инструментов, исполь-зованных при формировании ложа для имлантата

Рис. 2. Значения коэффициента стабилизации имплантата (кси) в группе бывающих инстру-ментов в различные моменты времени

Рис. 3. Значения коэффициента стабилизации имплантата (кси) в группе ультразвуковых ин-струментов в различные моменты времени

Рис. 4. Изменения значений коэффициента стабилизации имплантата (кси) в обеих группах на протяжении 90 дней после имплантации

Рис. 5. Изменение коэффициента стабилиза-ции имплантата (кси) в обеих группах на протяжении 90 дней после имплантации, %

Результаты дискретного анализа, проведен­ного в каждой группе, показали, что разброс значений EСE в группе вращающихся фрез был значительно больше случайного (р < 0,0001), в то время как в группе пьезоинструментов он не был статистически значимым (р = 0,1142).

В обеих группах отмечалось снижение EСE в течение первого периода после имплантации. Самое низкое значение зафиксировано на 21-й день в группе Б (среднее значение EСE 65,6 ± 7,2 – 90,8% от первичной стабилизации) и на 14-й день в группе А (среднее значение EСE 68,6 ± 6,5 – 97,3% от первичной стабилизации). Спустя три недели значения EСE увеличивались в обеих группах, причем в тестовой группе А на 90-й день они превысили исходные. Cначения EСE на 90-й день варьировали от 79 до 55 в группе Б и от 80 до 64 в группе А.

Анализ потери стабилизации (процент сниже­ния среднего EСE относительно первичной ста­билизации) продемонстрировал статистически значимые различия между двумя группами на протяжении всего периода наблюдения. В пе­риод с 14-го по 42-й день, в частности, разница была статистически значима (р < 0,0001). Рис. 5 отображает тенденции изменения стабилизации имплантатов.

Среднее время, затраченное на хирургические манипуляции от момента перфорации кортикаль­ной пластины до окончательного позициониро­вания имплантата, составило 6,00 мин. (95% до­верительный интервал, границы 5,45 и 6,55) для фрез и 7,15 мин. (95% доверительный интервал, границы 6,74 и 7,56) для пьезохирургических ин­струментов. Различия между группами статисти­чески значимы (р < 0,01).

На контрольном осмотре через год после уста­новки все 39 имплантатов были функциональны.

Обсуждение

Целью данного исследования являлась долго­срочная оценка изменений стабилизации им­плантатов, ложе для которых было подготовлено с использованием вращающихся или ультразву­ковых инструментов.

В этой работе мы стремились минимизировать все факторы, влияющие на первичную стабилиза­ции имплантатов, для того чтобы оценить влияние применяемой методики на процесс заживления. Мы использовали имплантаты, идентичные по диаметру, длине, макро-и микротопографии. Ме­сто установки имплантатов (область премоляров верхней челюсти) и ход операции (один и тот же хирург, одинаковые диаметры инструментов в обе­их группах) также были максимально стандартизо­ваны для обuективизации конечных результатов.

Радиочастотный анализ был выбран как неин­вазивный и надежный метод оценки изменения стабилизации импланатов с течением времени, данные которого напрямую связаны со степе­нью фиксации имплантата в окружающей кости. Увеличение значений EСE в процессе заживле­ния, по-видимому, отражает аппозиционный рост костной ткани на поверхности имплантата.

Средние значения EСE в обеих группах фикси­ровались сразу и через 90 дней после установки имплантатов, что соответствует нормам, приня­тым в других исследованиях имплантатов с па­раллельными стенками.

Стабилизация имплантатов в обеих группах в начале исследования была сравнима (р > 0,05) и снижалась в первом периоде заживления. Во многих исследованиях показано, что в течение первых трех недель процессы моделирования и ремоделирования кости, прилежащей к поверхно­сти имплантата, приводят к снижению EСE (пред­полагается, что существует временной интервал между первичной и вторичной стабилизацией, в течение которого подвижность имплантата может увеличиваться: после формирования первичной механической стабилизации за счет резьбы им­плантата перед окончательной остеоинтеграци­ей на короткий промежуток времени появляется резорбция, которая может снижать механическую стабилизацию имплантата). Наличие подобной точки перехода от уменьшения к увеличению ста­билизации предполагает изменение метаболиче­ских процессов от преимущественно резорбтив­ных к преимущественно продуктивным.

В данном исследовании в контрольной группе Б пик наименьших значений EСE был отмечен на 21-й день (снижение на 9,2% от первичной стаби­лизации), что соответствует результатам, получен­ным другими исследователями при традиционной методике препарировании ложа под имплантат. В группе оценки А наименьшие значения EСE отме­чались через 14 дней после имплантации (первич­ная стабилизация снизилась на 2,7%) с примене­нием пьезохирургической методики.

Более того, с течением времени изменения EСE в контрольной группе Б (фрезы) были зна­чительно больше случайных (p < 0,0001), а в тестовой группе А (ультразвук) – напротив (p = 0,1142). На основании вышеизложенных данных, мы опровергаем нулевую гипотезу исследова­ния. Другими словами, различия в стабилиза­ции имплантатов из групп А и В статистически значимы на протяжении всего исследования. В частности, значимыми является более раннее и менее выраженное снижение EСE при примене­нии пьезоинструментов, что позволяет предпо­ложить менее выраженную фазу воспаления и резорбции за счет меньшей травмы костной тка­ни по сравнению с фрезами.

Результаты схожи с полученными в ходе срав­нительного исследования данными и свидетель­ствуют о формировании более плотной костной ткани и выраженном остеогенезе вокруг имплан­татов при подготовке ложа ультразвуковыми на­садками, по сравнению с фрезами.

Eлассический каскад реакций при восстанов­лении поврежденной кости начинается с острого воспалительного ответа и клеточного хемотак­сиса, приводящих к образованию васкуляризо­ванной грануляционной ткани и пролиферации плюрипотентных мезенхимальных клеток с воз­можностью дифференцироваться в предшествен­

Рис. 4. изменения значений коэффициента стабилизации имплантата (кси) в обеих группах на протяжении 90 дней после имплантации

ники остеобластов. На ранних этапах заживления макрофаги и полиморфноядерные клетки уни­чтожают остатки костной стружки, остающиеся на стенках ложа после вращающего инструмента и препятствующие доступу к костным лакунам. Возможная интерпретация полученных нами ре­зультатов может основываться на очищающем воздействии ультразвуковых насадок: микрови­брации и эффект кавитации в физиологическом растворе вероятно приводят к эффективному удалению костных опилок и остаточных тканей в области ложа для имплантата, освобождая, таким образом, костные лакуны для быстрой миграции клеток-предшественников остеобластов.

Необходимо отметить, что результаты данно­го пилотного исследования должны оценивать­ся с осторожностью ввиду определенных огра­ничений. Обобщая результаты, следует учесть следующие переменные: проведение хирурги­ческих манипуляций одним врачом, малый раз­мер выборки и определенное место установки имплантатов (исключительно боковой отдел аль­веолярного отростка верхней челюсти). Более того, клиническую значимость изменений EСE все еще необходимо доказать. Формирование ложа для имплантата с использованием фрез проходило значительно быстрее по сравнению с пьезохирургической методикой, но клиниче­ского значения снижение времени операции на 1 минуту не имеет.

Однако данные нашего исследования указы­вают на наличие определенной тенденции, а по­вторяемость и высокая статистическая досто­верность результатов должны способствовать проведению новых расширенных испытаний для определения возможностей и ограничений «уль­тразвуковой остоеинтеграции».

Выводы

Результаты проведенного пилотного исследо­вания позволяют предположить, что ультразву­ковая подготовка ложа для имплантата изменяет ход остеоинтеграции, что проявляется в меньшем снижении коэффициента стабилизации имплан­тата и более раннем переходе с уменьшения на повышение стабилизации по сравнению с тради­ционной методикой препарирования фрезами. Необходимы дальнейшие клинические и долго­временные исследования для оценки и внесения полной ясности в процессы остеоинтеграции по­сле ультразвукового вмешательства и возможные клинические преимущества данной методики при немедленной и ранней нагрузке.

107045, г. Москва, М. Головин Пер., д. 6
тел. (495) 626 54 55, факс (495) 917 99 31
e-mail:
info@anas.ru, web: www.anas.ru  

>


  Яндекс.Метрика