здешнее обезболивание в терапевтической стоматологии

Успехи нынешней стоматологии во многом определены разработкой и внедрением в клиническую практику новейших снадобий и методов аборигенного обезболивания, разрешающих повысить объём и длительность стоматологических влезаний. Технология здешнего обезболивания вводит здешние анестетики и вазоконстрикторы, инструменты (шприцы и иглы), методы аборигенного обезболивания. Проведение адекватного обезболивания в клинике терапевтической стоматологии, с одной странокки, снабжает более качественную и безвредную произведение доктора, а с остойкий — созидает комфорт и убавляет усилие, ужас нездорового, убавляет возбудимую загрузку, предупреждает раскручивание отрицательных реакций во эпоха врачевания и существо ужаса перед потомдующими визитами стоматологического кабинета. Наиболее действенным и неопасным способом проверки над болью в договорах поликлинического зачисления остаётся аборигенная анестезия. главным компонентом унаилучшийния здешнего обезболивания находит разработка и вступление в практику терапевтической стоматологии высокоэффективных и неопасных аборигенных анестетиков.

здешние АНЕСТЕТИКИ
здешние анестетики — препараты, дерзко преходящую, обратимую утрату болевой ощутимости в местности их вступления или причинения на материала.
Большинство стоматологических влезаний сопровождают болевыми чувствами разнообразной напряженности. Наиболее благоприятный, неопасный и плотно употребляемый способ проверки над болью при проведении амбулаторных стоматологических влезаний — аборигенная анестезия. главными преимуществами здешнего обез-боливания находят техническая незатейливость выполнения, сравнительная нетяжесть, смещение боли без отключения разума, при хранении рефлексов и контакта больного с доктором.
За остатние годы в России зафиксировано взрослое число решенных для инъекционного употребления местноанестезирующих препаратов, но узловыми орудующими веществами в них появляются, как управляло, артикаин, лидокаин или мепивакаин. Препараты на началу этих аборигенных анестетиков отпускают многие фирмы. Унификации заглавий препаратов в разнообнеодинаковых государствах нет, любая фирма даёт снадобью своё торговое наименование, потому для обневесомеения ориентирования докторов в разнообразии однотипно орудующих лекарств на каждый упаковке кроме торгового заглавия показывает интернациональное непатентованное заглавие (МНН), т.е. показаны главные орудующие компоненты, вступающие в состав предоставленного препарата.
Большинство аборигенных анестетиков причисляет к копии Б, т.е. к лекарственным лекарствам, рекомендация, употребление, дозирование и оставление каких обязано изготавливаться с предбережностью в касательства с вероятными осложнениями при их употреблении без врачебного проверки. Для здешних анестетиков, как и для противоположных препаратов копии Б, приняты наибольшие одноразовые дозы для зрелых и ребят.
Наиболее дробно положительные внебрачные эффекты аборигенных анестетиков объединены с срывм исправлял вступления и передозировкой препаратов, а также недооценкой противопоказаний для их использования. дантист постоянно обязан влечься к достижению адекватного обезболивания, применяя наинезначительнеее число здешнего анестетика. В обыденной практике советует применить не более 1/2–1/3 наисильнеей вероятной дозы.
классифицирование
По химической строению
• Сложные эфиры: бензокаин (анестезин♠), прокаин (прокаин♠, новокаин♠), тетракаин (дикаин♠).
• Амиды: артикаин (альфакаин♠, артикаин ИНИБСА, брилокаин♠, септонест⊗, убистезин♠, ультракаин♠), бумекаин (пиромекаин♠), бупивакаин (анекаин♠, маркаин♠), лидокаин (ксилодонт⊗, ксилокаин⊗, лидокарт♠, луан♠), мепивакаин (мепивастезин♠, мепидонт⊗, скандонест♠), тримекаин (тримекаин♠, лидокаин♠).
По продолжительности акта
• куцего акта — до 30–40 мин (прокаин).
• полекарственной продолжительности возпоступка — 45–90 мин (артикаин, лидокаин, тримекаин, мепивакаин).
• долгого акта — до 90 мин и более (бупивакаин♠).
По способу употребления
• Для небездонной (терминальной, аппликационной) анестезии: бензокаин, лидокаин, бумекаин, тетракаин.
• Для инфильтрационной и проводниковой анестезии: артикаин, бупивакаин♠, лидокаин, тримекаин, мепивакаин, прокаин.
• Для интралигаментарной, внутрипульпарной, интрасептальной, внутрикостной анестезии: артикаин, лидокаин, мепивакаин.
приспособление влияния И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
концом употребления аборигенных анестетиков соуладятся сентиментальные слабослабонервозные завершения и провожатые.
вкрадываясь сквозь мембрану ощутимых слабослабослабонервозных завершений или волокон, здешние анестетики взаимоработают с рецепторами возможность-зависимых натриевых каналов, склонных на духовной государству мембраны, блокируют стимулирующее возпоступок ионов натрия на проводимость, убавляют стремительнота и уровень деполяризации, преступают возникновение и распространение потенциала акта, убавляют эмоциональность слабонервозных завершений, стабилизируют возможность мембраны, блокируют проводимость в периферических нервах, уменьшают главный отклик на стимуляцию нерва.
позже поглощения в кровь здешние анестетики возможно замешиваться в трансляцию импульсов в любой эмоциональной материала. Наиболее впечатлительны к системным, в том количестве и токсическим, эффектам этих препаратов ЦНС и сердечно-сосудистая система. здешние анестетики, проходя сквозь гематоэнцефалический барьер, возможно возбуждать короткое порождение ЦНС, переменяемое притеснением. влияя на душевную мышцу, они возможно обнаруживать возвозакт на автоматизм, продолжительность самопроизвольной деполяризации и рефрактерного эпохи, а также на проводимость и сократимость миокарда. Лидокаин в терапевтических дозах проявляет противоаритмическое акт, что разрешает применить его для оказания ненеторопливой соакта при желудочковых аритмиях.
здешние анестетики откладываются к тем малоколичественным группам лекарственных препаратов, какие-нибудь соотзывствующие влиять едва на пункте внедрения или причинения на материала, а эффекты, кои вырабатывают посланце их поглощения в кровь, рассматривают как нежелательные или внебрачные. В то же час большинство аборигенных анестетиков (за выключением мепивакаина) владеют сосудорасширяющими свойствами и в применяемых для анестезии дозах возбуждают расширение сосудов, что при включении в высоковаскуляризированной челюстно-лицевой отрасли повышает скороноготечнота их поглощения в кровь, увеличивая риск вырабатывания нежелательных системных эффектов, убавляет направление препарата в местности внедрения, убавляет оживленность и продолжительность его влияния, повышает кровоточивость при проведении операций на незлобивых материалах и челюстях. В отношения с этим для подъема глубины и длительности анестезии, а также понижения кровопотери при проведении травматичных влезаний в высоковаскуляризованной челюстно-лицевой сферы аборигенные анестетики совместят с сосудосуживающими снадобьями. прибавление вазоконстрикторов в местноанестезирующие растворы разрешает убавить дозу анестетика, нужную для блокады слабонервозных завершений и волокон, и соответствующе убавить его наистаршую скопление в плазме крови и токсичность, усовершенствовать гемостаз. Кроме того, к акту здешних анестетиков мало ощутимы полные миелинизированные слабослабонервозные волокна, способные требоваться от небольших тактильных раздражителей. В то же этап эти волокна весьма впечатлительны к гипоксии, оттого прибавление вазоконстриктора углубляет действенность анестезии.
Наиболее дробно в качестве вазоконстриктора употребят адреномиметик эпинефрин (адреналин♠). руководствуется учитывать, что растворы, держащие вазоконстриктор, владеют более квашеную реакцию (так, 2% раствор лидокаина владеет рН 6,5, а 2% раствор лидокаина, кормящий вазоконстриктор, владеет рН возле 5,0), и их включение более страдальчески. Наиболее невозвышенное смысл рН владеет раствор мепивакаина с эпинефрином (рН 3,5), в касательства с чем при его скором вторичном вступлении анестезирующая оживленность препарата опускается, т.е. раскручивается тахифилаксия.
Вазоконстрикторы в дозах, используемых в составе местноанестезирующих растворов, проявляют наинезначительнеее возпоступок на больших больных, но они возможно требовать многозначительные модифицирования у больных, обладающих соматическую аномалию, а также взаимодействовать с теми лекарствами, кои больной обретает как врачевание или анестезиологическое пособие. усиление содержания вазоконстриктора в местноанестезирующем растворе не усиливает обезболивающий эффект препарата, но повышает возможность возникновения внебрачных эффектов, в сношения с этим в растворах нынешних высокоэффективных здешних анестетиков высоко унезначительнеено содержание вазоконстриктора (с 1:50 000 до 1:100 000 и даже 1:200 000). Это разрешает уменьшить число противопоказаний к использованию препаратов с вазоконстрикторами.
надлежит учитывать, что у больных группы риска, обладающих тягостную сопровождающую аномалию сердечно-сосудистой, эндокринной системы, печени, почек, несмотря на следование докторами всех нужных исправлял, представляемых при проведении аборигенного обезболивания (проведение вторичных аспирационных проб, медолгое вступление препарата), эпинефрин (адреналин♠), поглощаясь, возможно требовать симпатомиметические эффекты: тахикардию, мощное сердцебиение, срыв любовного ритма, реоживленное состояние, увеличение потения. В отношения с этим больным, владеющим в анамнезе нелегкую синусовую брадикардию, пароксизмальную тахикардию, гипокалиемию, эндокринную аномалию (сахарный диабет, тиреотоксикоз) и закрытоугольную глаукому, знакомят применить препараты, не хранящие вазоконстрикторы, а при нужды их использования находить препараты, держащие эпинефрин (адреналин♠) в наимладших числах (1:200 000 и ниже). Эпинефрин (адреналин♠) не пролегает сквозь гематоэнцефалический барьер, но проходит плацентарный барьер и отличается с молоком, что вытекает учитывать при употреблении местноанестезирующих растворов, насыщающих пущенный адреномиметик, у беременных и кормящих.
Эпинефрин (адреналин♠) невелико окисляется, в сношения с чем в хранящие понаделенный вазоконстриктор местноанестезирующие растворы в качестве стабилизатора присоединяют бисульфит натрия, кой возможно возбуждать аллергические реакции, сопровождать сердцебиением и удушьем, особое у больных, владеющих увеличенную ощутимость к сере.
Все местноанестезирующие растворы, кормящие вазоконстрикторы, соблюдает с осмотрительностью предпредназначать при сердечно-сосудистой и эндокринной аномалии (недостанки сердца, артериальная гипертензия, аритмии, тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.), а также больным, обретающим β-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминооксидазы.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
По химической строению здешние анестетики — небольшие основания, дурно растворимые в воде, и потому их применят в виде водорастворимых солей соляной кислоты, владеющих рН 4,5–6,5. При внедрении в материала ионизированная конфигурация аборигенных анестетиков пожалуйста диффундирует в водной окружению межклеточной жидтрупа, но для проникновения сквозь фосфолипидную мембрану нервозных завершений или волокон в материалах обязан случиться гидролиз соли с созданием липофильного неионизированного анестетика-основания. стремительность прихода и выраженность эффекта зависят от уровня ионизации, ибо спустя клеточные мембраны эфирно вкрадывается лишь неионизированная конфигурация анестетика. Соотношение ионизированной и неионизированной конфигурации аборигенных анестетиков зависит от рН раствора здешнего анестетика и круга, в кою он внедряет. Бензокаин нехорошо разводит в воде, не живет в ионизированной конфигурации и возорудует, возможно, за счёт открывания в липидной мембране слабослабонервозных завершений и блокады натриевых каналов.
Транспорт спустя мембрану нервозного волокна липофильного анестетика-основания исполняется линией простой диффузии по градиенту сосредоточения до тех пор, пока его скопление на внешней сторонке мембраны довольно выше, чем на духовной. При остальных одинаковых договорах стремительнота прихода и действенность обезболивания зависят от сосредоточивания раствора используемого анестетика и уровня гидролиза его соли. оживление гидролиза зависит от рН употребляемого раствора и материалов на пункте его внедрения, а также константы диссоциации анестетика (рКа), т.е. смысла рН, при каком-нибудь 50% препарата сыскивается в ионизированной конфигурации. Чем выше скопление здешнего анестетика и свой смысла его рКа и рН материалов, тем выше сосредоточивание анестетика-основания на внешней стране мембраны, деятельнее совершается его диффузия, препарат возвозвоздействует резвее и интенсивнее. В интактных материалах слабощелочная окружение (физическое смысл рН экстрацеллюлярной жидругай — 7,4) снабжает оживленный гидролиз солей нынешних аборигенных анестетиков (артикаин, лидокаин, мепивакаин), обладающих рКа 7,6–7,8. Обезболивающий эффект при применении этих анестетиков раскручивается сквозь 2–5 мин в подневольности от вида анестезии.
подъем рКа аборигенного анестетика или понижение рН материалов затрудняет гидролиз соли, небольшой уладится неионизированного анестетика, что убавляет оживление препарата и задерживает вырабатывание эффекта. Так, рКа у прокаина до 8,9–9,1 повергает к замедлению гидролиза его соли даже в интактных материалах, в плоде анестезия настает неторопливее (сквозь 10–18 мин) и по оживления он уступает иным препаратам.
При присутствии заразы или воспаления в района укола, что сопровождает вырабатыванием в материалах ацидоза, гидролиз соли аборигенного анестетика затрудняется, убавляется высвобождение анестетика-основания, убавляет скопление аборигенного анестетика на рецепторе, и местноанестезирующая энергичность препарата упадает. Кроме того, присутствие в пенатах воспаления легкагландинов, кининов, аденозиновых нуклеотидов, субстанции Р усиливает ответ вольных слабонервозных завершений на вызывающие стимулы, а отёк материалов и подъем проницаемости сосудов приближает поглощение здешних анестетиков, убавляя их сосредоточение в должности включения, а соответствующе и на рецепторе, что ещё больше уменьшает энергичность препарата.
Транспорт здешнего анестетика сквозь тканевые мембраны реализовывает со быстротой прямо соразмерной растворимости в салах, потому липофильность препарата воздействует на его энергичность и токсичность. Чем выше жирорастворимость препарата, тем воздушнее он проходит сквозь мембрану нервозного завершения или волокна и основывает более благородную сосредоточение на рецепторе, что повышает его анестезирующую энергичность. но липофильные здешние анестетики лучше протекают также спустя стенку капилляра и гистогематические барьеры, основывая более тонкие скопления в крови и органах, что повысит риск вырабатывания системного влияния и повышает токсичность препарата.
Внутри каморки, где рН ниже, чем на внешней стране мембраны, здешний анестетик переводится в катионную конфигурацию, коя и взаимодействует с белками-рецепторами мембраны нервозного волокна, предразмещенными на духовной стране мембраны, требуя её конформационные модифицирования, что расстраивает её проницаемость для ионов и повергает к блокаде проводимости. Чем выше показатель вязки с белками, тем выше уровень его сосредоточения на рецепторе, что усиливает местноанестезирующую оживленность и длительность влияния препарата. деятельное вязка с белками плазмы (вначине всего с α1-гликопротеином) сохраняет здешний анестетик в крови, мешает его диффузии из сосудистого ложа спустя гистогематические барьеры в материала, убавляя системную токсичность препарата. Наиболее деятельно соединяют с белками артикаин и бупивакаин⊗. руководствуется учитывать, что гипопротромбинемия, гиперкапния и ацидоз возможно убавлять вязка аборигенных анестетиков с белками, увеличивая их возможную токсичность.
Метаболизм и экскреция здешних анестетиков зависят от их химической строения.
легкие отношения нестойки, здешние анестетики группы сложных эфиров быстро гидролизуются эстеразами материалов и плазмы крови (в том количестве бутирилхолинэстеразой или псевдохолинэстеразой). Препараты этой группы сочти целиком гидролизуются эстеразами (Т1/2 прокаина — 0,7 мин), в неизменённом виде с уриной переводится примерно 2% включенного прокаина. У дитяти первый лет житья оживленность ферментов ниже, чем у взрослых, метаболизм препаратов этой группы задерживает, акт их продлевается, скопление в крови повышает, расходится возможная токсичность. повышает токсичность здешних анестетиков группы сложных эфиров также при прирожденном недостатке псевдохолинэстеразы. аборигенные анестетики группы амидов метаболизируются микросомальными ферментами печени. отколичествение собирает артикаин, какой, как и иные анестетики группы амидов, метаболизируется в печени, но присутствие в его строению невесомой сношения определяет добавочную инактивацию неспецифическими эстеразами материалов и плазмы крови. кое-какие метаболиты аборигенных анестетиков возможно обладать энергичностью и токсичностью. Так, метаболиты лидокаина владеют противоаритмическим, конвульсивным и рвотным эффектом. быстрота элиминации здешних анестетиков группы амидов махонький, чем у препаратов группы сложных эфиров, а содержание неизменённого препарата в моче выше (до 10–16%). этап полувыведения (Т1/2) амидных анестетиков 90–160 мин, выключение собирает артикаин, Т1/2 какого собирает возле 20 мин (табл. 18-1). При понижении печёночного кровотока и срыве функции печени биотрансформация здешних анестетиков группы амидов тормозится, а при многомногозначительной аномалии почек их экскреция убавляется, Т1/2 амидных анестетиков расходится, что сопровождает подъемом их возможной токсичности.
 

Фармакокинетика здешних анестетиков зависит не всего от физико-химических свойств анестетиков, но также от способа их включения, дозы, местности укола, прибавления к раствору вазоконстриктора и возможно значительно сменяться при срыве функции печени и почек, под возвоздействием факторов, обманывающих рН мочи, почечный кровоток.
свидетельства
Инфильтрационная и проводниковая (артикаин, бупивакаин⊗, лидокаин, тримекаин, мепивакаин, прокаин), интралигаментарная, внутрипульпарная и внутрикостная анестезия (артикаин, лидокаин, мепивакаин): перед препарированием решительных материалов зуба, девитализации пульпы зуба, вырыванием зубов, операциями на плавных материалах и челюстях.
неглубокая (терминальная, аппликационная) анестезия слизистой оболочки и раневых поверхностей (бензокаин, лидокаин, пиромекаин♠, тетракаин): при стоматите, гингивите, глоссите, хейлите, альвеолите, для обезболивания местности укола.
внебрачные ЭФФЕКТЫ
внебрачные эффекты при справедливом употреблении здешних анестетиков замечаются недробностно. В главном это аллергические реакции (крапивница, отёк Квинке, анафилактический шок), боль, жжение, парестезии, отёк и воспаление в местности вступления препарата, потливость, любовь, реже — внебрачные эффекты со сторонки ЦНС и сердечно-сосудистой системы — головная боль, дурнота, рвота, тремор, конвульсии, срыв зрения и разума, умеренно сформулированные срыва гемодинамики и душевного ритма (понижение артериального нажима, тахикардия или брадикардия, AВ-блокада).
ПЕРЕДОЗИРОВКА
При передозировке или случайном внутрисосудистом внедрении аборигенных анестетиков раскручивает короткая фаза стимуляции ЦНС (порой почитай не проявленная), переменяемая пораом притеснения. берется головокружение, звон в ушах, дурнота, рвота, волнение, парестезии, двигательное возбужденность, срыв разума, сонливость; бескровность, помрачение в присмотрах, временная незрячесть, диплопия; тряска мышц, артериальная гипотензия, одышка, порча сократимости миокарда, сосудистый коллапс, конвульсии, притеснение дыхания (вплоть до исчерпывающей его застопоривания).
ПРОТИВОсвидетельства
•Гиперощутимость к аборигенным анестетикам и компонентам препарата (вазоконстрикторам, сульфитам, парабенам).
•Декомпенсированная сердечно-сосудистая малость.
•грузные болезни печени и почек в этапа декомпенсации.
•прирожденная недовольность псевдохолинэстеразы (для аборигенных анестетиков группы сложных эфиров и артикаина).
•нелегкая миастения, порфирия (мепивакаин).
•Эпилептиформные конвульсии в анамнезе, гипотензия (лидокаин).
•преждевременный ребяческий год.
•врачевание сульфаниламидами (прокаин).
С бережностью применить при гипопротеинемии, малокровия, метаболическом ацидозе.
•растворы аборигенных анестетиков, заключающие вазоконстрикторы, руководствуется с осмотрительностью назначать больным с сердечно-сосудистыми и эндокринными болезнями (тиреотоксикоз, сахарный диабет, изъяны сердца, аритмия, артериальная гипертензия и др.); больным, зарабатывающим β-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и ингибиторы моноаминоксидазы (ниаламид, трансамин⊗); больным с закрытоугольной глаукомой.
БЕРЕМЕННОСТЬ
употреблять с бережностью в этап беременности.
насыщение бюстом
употреблять с осмотрительностью при насыщении бюстом.
ВЗАИМОвлияния
Препараты калия увеличивают эффект здешних анестетиков. β-Адреноблокаторы, симпатолитики, противоаритмические препараты (верапамил, мексилетин⊗, новокаинамид♠, хинидин) увеличивают кардиодепрессивное влияние аборигенных анестетиков. Метаболит новокаина♠ ПАБК, владеющий схожесть по строению с сульфаниламидами, возможно уменьшать их антибактериальное влияние. Антихолинэстеразные препараты увеличивают токсичность аборигенных анестетиков группы сложных эфиров, тормозя их метаболизм. здешние анестетики потенцируют акт недеполяризующих миорелаксантов и углубляют тяготящее влияние аминогликозидов и полимиксина на нервно-мышечную трансляцию. аборигенные анестетики обессиливают кардиотонический эффект душевных гликозидов.
аборигенные анестетики, влияя на эмоциональные мембраны, возможно взаимодействовать со многими лекарственными препаратами. При их совмещении с галотаном⊗, энфлураном⊗, изофлураном повышает чувствительность миокарда к симпатомиметикам и повышает риск созревания аритмий, усиливает акт оружий, тяготящих ЦНС.
При совмещении здешних анестетиков с ингибиторами ЦНС увеличивает риск появления сонливости, с спиртным — увеличение седативного влияния. Опиоидные анальгетики и α2-адреномиметики увеличивают обезболивающий эффект здешних анестетиков. При совмещении аборигенных анестетиков с нейролептиками (дроперидол, галоперидол, производные фенотиазина), симпатолитиками, β-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ и нитратами замечается увеличение гипотензивного эффекта. Эритромицин и флувоксамин, обнаруживаясь ингибиторами ферментов печени (цитохромов: CYP3A4 и CYP1A2), возможно задерживать процесс биотрансформации здешних анестетиков группы амидов и повышать их скопление в крови, увеличивая риск системных токсических эффектов. Препараты, приближающие процессы биотрансформации в печени здешних анестетиков группы амидов (фенобарбитал, дифенин♠ и др.), возможно уменьшать их сосредоточение в крови, а препараты, тяготящие микросомальное окисление в печени (индометацин, циметидин, левомицетин♠), увеличивают их скопление в крови. Сукцинилхолин и прокаин, гидролизующиеся псевдохолинэстеразой, при совмещении дают взаимное углубление эффекта
Вазоконстрикторы (эпинефрин, норэпинефрин), суживая сосуды, увеличивают и пролонгируют акт здешних анестетиков (выпускание — мепивакаин) за счёт создания депо препарата и уменьшают их токсичность.
β-Адреноблокаторы (пиндалол, пропранолол, соталол⊗), уменьшая печёночный кровоток, задерживают биотрансформацию и уменьшают клиренс аборигенных анестетиков группы амидов, увеличивая риск системных токсических эффектов.
При совмещении местноанестезирующих растворов, держащих эпинефрин (адреналин♠), с любовными гликозидами увеличивается риск возникновения аритмий.
При совмещении местноанестезирующих препаратов, хранящих эпинефрин, с трициклическими антидепрессантами (имизин♠, амитриптилин, азафен♠) возможно иметься внебрачные явления, в том количестве подъем артериального нажима и аритмии.
ТЕТРАКАИН
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС
здешние анестетики/эфиры аминобензойной кислоты.
Дицелилсяаминоэтилового эфира пара-бутиламинобензойной кислоты гидрохлорид.
приспособление поступка
Блокирует натриевые каналы ощутимых слабослабонервных завершений, возбуждая преходящую, обратимую утрату болевой впечатлительности в должности причинения на материала.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Местноанестезирующее поступок. Эффект устанавливается неторопливо (сквозь 5–10 мин) и длится до 1,5 ч.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
Препарат слабо всасывает при причинении на слизистые оболочки полости рта. Гидролизуется эстеразами (псевдохолинэстеразой крови и печени) неторопливее, чем прокаин (новокаин♠). Один из метаболитов — ПАБК. пора полураспада собирает 8 с. В направление 2 ч посланце использования совершенно рушится.
свидетельства К употреблению
Для анестезии слизистых оболочек употребляет в виде 0,25–1% раствора тетракаина (дикаина♠), для анестезии жестких материалов — 2–3% раствор. Тетракаин расширяет сосуды, что приближает его поглощение и увеличивает токсичность. прибавление в раствор тетракаина вазоконстрикторов (0,1% раствора эпинефрина гидрохлорида или 5% раствора эфедрина гидрохлорида по 1 немножко на 1–3 мл анестезирующего раствора) уменьшает опасность интоксикации. Тетракаин внедряют в состав мышьяковистой пасты, жидкостей для обезболивания решительных материалов зуба и паст. рослая токсичность ограничивает использование тетракаина. наибольшая рекомендуемая доза при аборигенном употреблении — 0,02 г, высшая одноодноразовая доза — 0,1 г (3 мл 3% раствора).
внебрачные ЭФФЕКТЫ
Из внебрачных эффектов наиболее дробно замечаются аллергические реакции (кожная сыпь, крапивница), бронхиальная астма.
Головокружение, звон в ушах, дурнота, рвота, волнение, парестезии, двигательное возбужденность, нарушения разума, сонливость; бескровность, помрачение в присмотрах, временная незрячесть, диплопия; трясение мышц, конвульсии, артериальная гипотензия, одышка, порча сократимости миокарда, сердечно-сосудистая недовольность, сосудистый коллапс, конвульсии, притеснение дыхательного середины, застопоривание дыхания.
ПЕРЕДОЗИРОВКА
Препарат невесомо поглощается и даже низкое превышение терапевтической дозы возможно телосложение основанием тяжкой интоксикации, при этом замечается порождение ЦНС (волнение, мышечный тремор, конвульсии, дурнота, рвота), какое-нибудь быстро обменяется её притеснением (срыв дыхания, сердечно-сосудистая недостаточность, коллапс), кончина настает от паралича дыхательного средоточия. В происшествии отравления тетракаином вырывают остатки анестетика со слизистой оболочки на участке аппликации изотоническим раствором натрия хлорида или натрия гидрокарбоната, промывают желудок спустя зонд с активированным углём, при конвульсиях включают диазепам или барбитураты близкого влияния, при притеснении дыхания прочерчивают ненастоящую проветривание слабых и оксигенотерапию, при коллапсе внутривенно заводят кровозаменители и вазоконстрикторы.
ПРОТИВОсвидетельства
Гиперчувствительность, в том числе к прочим анестетикам группы сложных эфиров или ПАБК и её производным.
тягостные соматические болезни.
ребяческий год (до 10 лет).
БЕРЕМЕННОСТЬ
руководствуется употреблять с бережностью.
насыщение бюстом
вытекает употреблять с осмотрительностью.
ВЗАИМОвлияния
Тетракаин уменьшает антибактериальную оживленность сульфаниламидных препаратов. Вазоконстрикторы продлевают эффект и уменьшают токсичность тетракаина.
ТОРГОВЫЕ названия
Анестопульпе.
Пронес-паста Арома.
БЕНЗОКАИН
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС
здешние анестетики/эфиры аминобензойной кислоты.
Этиловый эфир парааминобензойной кислоты.
приспособление акта
Блокирует натриевые каналы впечатлительных нервных завершений, требуя преходящую, обратимую утрату болевой ощутимости в должности причинения на материала.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Местноанестезирующее акт. долго бережет на местности причинения, неудовлетворительно поглощается. Местноанестезирующий эффект раскручивается медлительно, акт немощное, но долгое. Не обнаруживает системного токсического влияния.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
Бензокаин не открывается в воде. В организме подвергается гидролизу с созданием ПАБК.
свидетельства К использованию
В стоматологии употребляется едва для неглубокой анестезии (для обез-боливания раневых, язвенных, ожоговых поверхностей) и для смещения зуда. Для обезболивания хирургических влезаний не употребляет из-за недостаточной действенности.
На раневые и ожоговые поверхности причиняют в виде посыпок, 5–20% растворов в масле или глицерине, 5–10% мазей, паст, гелей. При врачевании стоматита и глоссита бензокаин совмещают с метенамином (гексаметилентетрамином♠), владеющим антибактериальным поступком. Для обезболивания уверенных материалов зуба применят порошок или 50–70% пасту бензокаина. наибольшая доза для аборигенного использования 5 г (25 мл 20% раствора).
внебрачные ЭФФЕКТЫ
Аллергические реакции — исключительно, общительный дерматит, выносливое понижение ощутимости в должности употребления.
В рядовое используемых сосредоточениях (2–10% растворы) не владеет нервирующим поступком и почитай не токсичен.
ПЕРЕДОЗИРОВКА
причиненный на вящую поверхность возможно всасывать и вызывать метгемоглобинемию, дистресс-синдром, синюха. врачевание — симптоматическое, внутривенно — метилтиониния хлорид (метиленовый кубовый♠).
ПРОТИВОсвидетельства
Гиперчувствительность, в том числе к иным анестетикам группы сложных эфиров.
С бережностью — ребятам до 2 лет.
БЕРЕМЕННОСТЬ
употребить с осмотрительностью.
насыщение бюстом
употреблять с бережностью.
ВЗАИМОпоступка
Бензокаин снижает антибактериальную энергичность сульфаниламидных препаратов. Вазоконстрикторы продлевают эффект и уменьшают токсичность бензокаина.
ТОРГОВЫЕ названия, конфигурации ВЫПУСКА
Анестезин (порошок).
Анестезиновая мазь 5%.
Дентиспрей.
ЛИДОКАИН
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС
здешние анестетики/амиды.
Диэтиламина-2΄, 6΄ ацетоксилидида гидрохлорид.
приспособление поступка
Блокирует натриевые каналы впечатлительных нервных завершений и волокон, требуя преходящую, обратимую утрату болевой впечатлительности в должности причинения на материала. Стабилизирует мембраны, увеличивает порог эмоциональности миокарда, тормозит фазу деполяризации, продлевает потенциал спокойствия и увеличивает безсравнительный и сравнительный рефрактерный время, проявляет антиаритмическое акт.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Местноанестезирующее, антиаритмическое, седативное акт.
По оживления лидокаин превосходит прокаин (новокаин♠) в 2–4 раза, по токсичности — в 2 раза и действует длительнее. Лидокаин расширяет сосуды, что увеличивает риск внебрачных эффектов и сокращает поступок препарата, в сношения с чем в стоматологической практике употребляет с вазоконстрикторами.
При метаболизме лидокаина образуются токсичные объединения — моноэтилглицинксилидин и глицинксилидин, кои владеют ганглиоблокирующей энергичностью, действуют на ЦНС, кровяное нажим и добрую занятие, возможно возбудить тоску и конвульсии.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
Препарат слегка проходит сквозь мембраны материалов и созидает благородную сосредоточение на рецепторе, что разрешает применить его в стоматологии для всех паспортов аборигенного обезболивания.
Лидокаин владеет ювелирную жирорастворимость, хорошо всасывает, 60–65% препарата спутывается белками плазмы крови. Подвергается биотрансформации в печени, образующиеся метаболиты (моноэтилглицинксилидин и глицинксилидин) отдоли берегут оживление или проявляют токсическое влияние. При нарушении функции печени напряженность метаболизма препарата уменьшается, Т1/2 возможно усиливаться в 2 раза и более. отличается почками в неизменённом виде примерно 10% дозы и более 80% в виде метаболитов. Т1/2 продлевает у новорождённых, при грузной доброй недостаточности, позже инфаркта миокарда. Дисфункция почек не влияет на фармакокинетику лидокаина, но возможно возбудить кумуляцию метаболитов.
свидетельства К употреблению
неглубокая, инфильтрационная, проводниковая, интралигаментарная анестезия перед препарированием категорических материалов зуба, при врачевании пульпита, этапонтита, болезней слизистой оболочки полости рта, хирургических методах врачевания болезней пародонта.
Для неглубокой анестезии слизистых оболочек и раневых поверхностей употребляют 10% аэрозоль (1–5 доз спрея), 5% гель или 2–5% мазь, для всех пейзажей инъекционного обезболивания — 2% раствор или его совмещение с вазоконстриктором [эпинефрином (адреналином♠) 1:100 000]. наибольшее возможная доза лидокаина собирает 4,4 мг/кг, но не более 300 мг, для неглубокой анестезии слизистой оболочки полости рта — не более 2 мл 10% раствора. Аэрозоли в стоматологии употребят редко, ибо они не разрешают основать возвышенную скопление препарата на узком участке материалов полости рта, растекаются по слизистой оболочке полости рта, требуя бесполезное на этакий поверхности эмоция одеревенения.
При усилении дозы лидокаина токсичность увеличивается в геометрической прогрессии, потому разумно употреблять наименьшие действенные сосредоточивания: для инъекционного обезболивания в стоматологии — 2% раствор, для легкомысленной анестезии — 4–10% лидокаин в виде раствора, мази, геля.
Лидокаин обладает седативным и противоаритмическим поступком, что разрешает употреблять его при врачевании желудочковых экстрасистолий, тахиаритмий и фибрилляции желудочков. 10% раствор лидокаина в ампулах по 2 мл употребляет при душевных аритмиях!
Для инъекционного обезболивания в стоматологии 10% раствор лидокаина не приспосабливается!
внебрачные ЭФФЕКТЫ
Аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока, порождение или притеснение ЦНС, волнение, эйфория, головная боль, головокружение, дурнота, шум в ушах, нарушение речи, зрения, мышечные вздрагивания, тремор, конвульсии, дезориентация, гипотония, синусовая брадикардия, нарушение проводимости сердца, коллапс, ощущение жара, мороза или одеревенение конечностей, нарушение разума, гипотензия, злокачественная гипертермия.
ПЕРЕДОЗИРОВКА
При передозировке лидокаина раскручивает короткая фаза стимуляции ЦНС (кое-когда-нибудь-нибудь почти не проявленная), переменяемая периодом притеснения. представляется головокружение, звон в ушах, дурнота, рвота, волнение, парестезии, двигательное порождение, нарушения разума, сонливость; бескровность, помрачение в присмотрах, временная незрячесть, диплопия; вибрация мышц, эпилептиформные конвульсии, гипотензия, одышка, порча сократимости миокарда, сосудистый коллапс, конвульсии, притеснение дыхания (вплоть до полной его застопоривания).
ПРОТИВОсвидетельства
Гиперчувствительность, нарушение внутрижелудочковой проводимости, ат-
риовентрикулярная блокада, брадикардия, кардиогенный шок, печёночная и почечная недостаточность, миастения, присутствие в анамнезе эпилептиформных конвульсий.
С бережностью употребляют при падучей, септицемии, артериальной гипертонии и в ребяческом годе. растворы лидокаина с вазоконстриктором (эпинефрином) вытекает с бережностью применить у больных с сердечно-сосудистой и эндокринной аномалией, а также обретающих β-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминооксидазы.
С персоной осмотрительностью руководствуется употреблять препарат у пожилых и/или умеренных больных, какие-нибудь обретают препараты с похожим влиянием по предлогу кардиологических болезней.
БЕРЕМЕННОСТЬ
использование при беременности возможно, если поджидаемый эффект терапии превосходит возможный риск для зародыша.
насыщение бюстом
использование при насыщении бюстом возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает возможный риск для дитяти.
ВЗАИМОпоступка
Эпинефрин (адреналин♠) уменьшает поглощение, усиливает и пролонгирует местноанестезирующее поступок лидокаина. При совмещении лидокаина с β-адреноблокаторами повышается риск раскручивания брадикардии, гипотензии; с фенитоином (дифенином♠) — риск созревания кардиодепрессивного эффекта. На фоне поступка лидокаина усиливается тягостное акт барбитуратов на дыхание; расслабляется кардиотонический эффект дигоксина. Лидокаин усиливает мышечную релаксацию, возбужденную курареподобными препаратами, что возможно содействовать раскручиванию паралича дыхательных мышц. Циметидин уменьшает, а глюкагон⊗ увеличивает клиренс внутривенно впрыснутого лидокаина. использование оружий, тягостных и волнующих ЦНС, влияет на системные эффекты лидокаина.
ТОРГОВЫЕ названия, конфигурации ВЫПУСКА
Ксилодонт⊗ — раствор 2% (картриджи), 1,8 мл; раствор для уколов. С эпинефрином 1: 80 000 и 1: 100 000 (картриджи), 1,8 мл.
Ксилокаин⊗ — спрей дозированный (флак.), 10%, 10 мг/доза, 50 мл, раствор для уколов (картриджи), 1,8 мл.
Ксилокаин⊗ — адреналин 2% раствор для уколов (картриджи), 1,8 мл.
Лидокаин; раствор для уколов (амп.): 1 и 2%, 5 мл; 2 и 10%, 2 мл; аэрозоль для здешнего употребления доз. (баллоны, флак.) 10%, 25 и 38 г; гель для внешнего употребления (банки и тубы) 5%, 30 и 50 г.
Лидокаин; раствор для уколов (амп.) 2%, 2 мл; аэрозоль для аборигенного использования (флак.) 10%, 65 г.
Лидокаин 2% — адреналин раствор для уколов (ампулы), 2 мл.
Луан — гель для внешнего использования (тубы) 1%, 100 г, 2,5%, 15 г.
ПРОКАИН
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС
аборигенные анестетики/эфиры аминобензойной кислоты.
β-Диэтиламиноэтилового эфира пара-аминобензойной кислоты гидрохлорид.
приспособление ДЕЙСТВИЯ
Блокирует натриевые каналы ощутимых нервных завершений и волокон, требуя преходящую, обратимую утрату болевой ощутимости в местности причинения на материала.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Местноанестезирующее, противошоковое гипотензивное, антиаритмическое. Эффект раскручивает черепашье (спустя 10–20 мин). По энергичности уступает нынешним аборигенным анестетикам. 2% раствор прокаина (новокаина♠) не даёт пульпарной анестезии. продолжительность анестезии плавных материалов от 15 до 30 мин.
Препарат расширяет сосуды и в стоматологической практике применяется с вазоконстриктором.
поглощаясь в кровь, проявляет холинолитическое, ганглиоблокирующее, спазмолитическое поступок, тормозит проводимость и уменьшает эмоциональность любовной мышцы, стабилизирует вегетативные функции.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
скоро гидролизуется в организме эстеразами материалов и плазмы крови с образова-нием ПАБК, определяющей раскручивание аллергических реакций, и диэтил-амино-этанола, какой-нибудь владеет сосудорасширяющим актом и спрашивает ЦНС.
ПОКАЗАНИЯ К употреблению
• Инфильтрационная и проводниковая анестезия перед препарированием уверенных материалов зуба, при врачевании пульпита, периодонтита, болезней слизистой оболочки полости рта, хирургических методах врачевания болезней пародонта.
• Блокады при врачевании хронических воспалительных и гнойных процессов, невралгий, дурно закрывающихся язв.
• Для инфильтрационной и проводниковой анестезии — 1–2% раствор в совмещении с вазоконстриктором: по 1 немного 0,1% раствора эпинефрина (адреналина♠) гидрохлорида на 5–10 мл местноанестезирующего раствора. Для проведения блокад применят 0,5% раствор прокаина (новокаина♠) без адреналина. наибольшая доза для инъекционного включения без вазоконстриктора — 500 мг.
внебрачные ЭФФЕКТЫ
Аллергические реакции (стоматиты, дерматиты, ангионевротический отёк и даже анафилактический шок), головокружение, конек, артериальная гипотензия.
ПЕРЕДОЗИРОВКА
дурнота, рвота, сердечно-сосудистый коллапс. увеличенная эмоциональность, тремор, конвульсии, притеснение дыхания.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность (в том числе к прочим здешним анестетикам группы сложных эфиров или ПАБК и её производным), прирожденная недостаточность псевдохолинэстеразы, миастения, гипотензия, при врачевании сульфаниламидами.
С осмотрительностью надлежит употреблять при тягостных сердечно-сосудистых болезнях, аномалии печени и почек.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Вазоконстрикторы углубляют и продлевают влияние прокаина (новокаина♠). Атропина сульфат, ингибиторы моноаминооксидазы, транквилизаторы и снотворные углубляют анестезирующее акт прокаина (новокаина♠). Прокаин отпускает диуретическое акт мочегонных лекарств и бактериостатическое поступок сульфаниламидных препаратов, усиливает эффект наркозных оружий.
Препараты: новокаин♠, анестокаин, протокаин, этокаин.
Новокаин♠, раствор для уколов (ампулы), 0,5, 1 и 2% по 1, 2, 5 и 10 мл.
ТРИМЕКАИН
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС
здешние анестетики/амиды.
2, 4, 6–триметилацетилат анилида диэтиламиноуксусной кислоты гидрохлорид.
приспособление ДЕЙСТВИЯ
Блокирует натриевые каналы слезливых нервных завершений и волокон, требуя преходящую, обратимую утрату болевой впечатлительности в пункте причинения на материала. Стабилизирует мембраны, увеличивает порог эмоциональности миокарда, тормозит фазу деполяризации, удлиняет потенциал холя и увеличивает безотносительный и относительный рефрактерный период, проявляет антиаритмическое действие.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
По химической строению, особливостям фармакокинетики и фармакодинамики схож с лидокаином, также владеет антиаритмическим влиянием. обнаруживает тягостное действие на кору головного разума и на встающую ретикулярную формацию дула разума. владеет седативным, снотворным и противосудорожным поступком.
требует более интенсивную (в 2–3 раза), более быстротечную и долгую анестезию, чем прокаин (новокаин♠), токсичнее прокаина, специальное в более больших скоплениях. Расширяет сосуды. Не нервирует материалов.
ПОКАЗАНИЯ К употреблению
неглубокая, инфильтрационная, проводниковая, интралигаментарная анестезия перед препарированием решительных материалов зуба, при врачевании пульпита, периодонтита, болезней слизистой оболочки полости рта, хирургических методах врачевания болезней пародонта.
применят для инфильтрационной, проводниковой, внутрикостной (1–2% рас-
твор) и легкомысленной (2–5% раствор) анестезии. Для замедления поглощения к раствору тримекаина присовокупляют эпинефрин (адреналин♠).
внебрачные ЭФФЕКТЫ
Аллергические реакции, побледнение кожных покровов, головная боль, всеобщая любовь, артериальная гипотензия, тошнота, рвота, слабость и опухоль в местности внедрения, нарушение зрения, конвульсивные вздрагивания. В происшествии разбавления препаратов в дистиллированной воде на должности укола возможно начинаться ощущение жжения, при разбавлении тримекаина в изотоническом растворе натрия хлорида этот внебрачный эффект не наблюдается.
ПЕРЕДОЗИРОВКА
Головокружение, звон в ушах, тошнота, рвота, волнение, нарушение разума, сонливость; неяркость, диплопия, конвульсии, артериальная гипотензия, порча сократимости миокарда, сосудистый коллапс, притеснение дыхания.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность, слабость синусового узла, атриовентрикулярная блокада, проявленная брадикардия, кардиогенный шок, печёночная и почечная недостаточность.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Вазоконстрикторы углубляют и продлевают эффект.
Синоним: мезокаин.
МЕПИВАКАИН
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС
аборигенные анестетики/амиды.
1-метил 2´ 6´-пипеколоксилидид гидрохлорид.
приспособление ДЕЙСТВИЯ
Блокирует натриевые каналы слезливых нервных завершений и волокон, требуя преходящую, обратимую утрату болевой впечатлительности в местности причинения на материала.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Местноанестезирующее лекарство группы амидов, дериват ксилидина.
изучает прокаин (новокаин♠) по оживления в 2–4 раза и по токсичности в 2 раза, действует быстроногий (спустя 2–5 мин) и длительнее (до 90 мин). Мепивакаин —
единый из используемых в нашей стране здешних анестетиков, не обнаруживающий сформулированного влияния на сосуды, что разрешает употреблять его в виде 3% раствора без вазоконстрикторов.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
Препарат поглощается с местности укола, стесняет с белками плазмы крови (75–80%), проходит сквозь плаценту. В печени проистекает биотрансформирование стезей гидроксилирования и N-деметилирования с созданием неактивных метаболитов. Т1/2 собирает примерно 90 мин. исключает почками преимущественно в виде неактивных метаболитов.
ПОКАЗАНИЯ К использованию
Инфильтрационная, проводниковая и интралигаментарная анестезия перед препарированием решительных материалов зуба, при врачевании пульпита, периодонтита, болезней слизистой оболочки полости рта, хирургических методах врачевания болезней пародонта.
Для всех пейзажей инъекционного обезболивания употребляют 3% раствор мепивакаина без вазоконстриктора или 2% раствор в совмещении с эпинефрином (адреналином♠). 1:100 000. наибольшее дозволенная доза мепивакаина — 4,4 мг/кг.
внебрачные ЭФФЕКТЫ
Аллергические реакции, порождение или притеснение ЦНС, волнение, эйфория, тоска, нарушение глотания, зрения, брадикардия, артериальная гипотензия, конвульсии, притеснение дыхания.
ПЕРЕДОЗИРОВКА
бескровность, сонливость, тошнота, рвота, нарушение зрения, понижение артериального нажима (вплоть до коллапса), трясение мышц, конвульсии, притеснение дыхательного средоточия.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность, трудная миастения, сформулированные нарушения функции печени, порфирия.
С бережностью употребить при тягостных сердечно-сосудистых болезнях, сахарном диабете, у пожилых больных. нужно понижение дозы у пожилых и расслабленных больных. ребятам до 15 лет заводить младший объём и желательно без вазоконстрикторов.
БЕРЕМЕННОСТЬ
употребить с осмотрительностью.
насыщение бюстом
применять с осмотрительностью.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
При общем применении с β-адреноблокаторами, блокаторами медлительных кальциевых каналов и иными противоаритмическими лекарствами усиливается тягостное действие препарата на проводимость и сократимость миокарда.
ТОРГОВЫЕ названия, конфигурации ВЫПУСКА
Скандонест 3%, раствор для уколов (карпулы) 3%, 1,8 мл.
Мепивакаин 3%, раствор для уколов (карпулы), 30 мг/мл, 1,8 мл.
Мепивастезин, раствор для уколов (карпулы), 30 мг/мл, 1,7 мл.
Мепидонт⊗, раствор для уколов (карпулы) 3%, 1,8 мл; 2%, 1,8 мл с адреналином 1:100 000.
АРТИКАИН
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС
аборигенные анестетики/амиды.
Метиловый эфир 4-метил-3-[2-пропиламнопропионамидо]-2-тиофенкарбо-новой кислоты.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КЛАСС АТХ
Препарат для аборигенной анестезии.
приспособление ДЕЙСТВИЯ
Блокирует натриевые каналы ощутимых нервных завершений и волокон, возбуждая преходящую, обратимую утрату болевой ощутимости в местности включения.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
здешний анестетик группы амидов, изучающий прокаин (новокаин♠) по оживленности в 3–5 раз и по токсичности в 1,5 раза. работает резвее (сквозь 1–5 мин) и длительнее (до 90 мин и более) прокаина (новокаина♠). Диффузионная способность выше, чем у противоположных аборигенных анестетиков, что разрешает использовать инфильтрационную анестезию при влезаниях в переднем участке (зажигая премоляры) нательной челюсти. Расширяет сосуды, для выполнения долгих влезаний употребляет с вазоконстрикторами. По сопоставлению с противоположными здешними анестетиками меньше лишается оживленность при воспалении.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
Артикаин при подслизистом внедрении в полости рта владеет рослой диффузионной способностью. наибольшая скопление в крови создает спустя 10–20 мин позже включения. Препарат хорошо (до 95%) связывает с белками плазмы крови, нехорошо проходит спустя гистогематические барьеры, почти не отличается с грудным молоком. Метаболизируется плохо линиями: в печени линией гидролиза и добавочное инактивация выходит в материалах и крови неспецифическими эстеразами с созданием артикаиновой кислоты — неактивного водорастворимого метаболита. отличается преимущественно почками. Т1/2 — 20 мин.
ПОКАЗАНИЯ К употреблению
Инфильтрационное обезболивание влезаний на верхней челюсти и во лобовом участке (содержа премоляры) нательной челюсти, проводниковая, интралигаментарная, интрасептальная, внутриканальная, внутрипульпарная анестезия перед препарированием уверенных материалов зуба, при врачевании пульпита, периодонтита, болезней слизистой оболочки полости рта, хирургических влезаниях.
Для всех картин инъекционного обезболивания применяют 4% раствор артикаина. В растворах с вазоконстриктором эпинефрин (адреналин♠) присоединяют в сосредоточивания 1: 100 000 или 1: 200 000. наибольшая разовая доза для взрослых собирает 7 мг/кг, для дитяти (от 4 до 12 лет) — 5 мг/кг.
внебрачные ЭФФЕКТЫ
Аллергические реакции, головная боль, нарушение зрения, диплопия, вздрагивание мышц, конвульсии, тошнота, рвота, нарушения разума.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность к артикаину и компонентам препарата (например, к сульфитам, особое при бронхиальной астме); тахиаритмии, декомпенсированная душевная недостаточность, трудные нарушения чуткого ритма, закрытоугольная глаукома (для препаратов артикаина с вазоконстриктором); ребяческий год (до 4 лет).
нужно блюсти крайнюю бережность у больных с недостатком холинэстеразы плазмы и срывами дыхательной и любовной занятия. С осмотрительностью применять при малокровия.
нельзя включать внутривенно.
БЕРЕМЕННОСТЬ
использовать с осмотрительностью.
насыщение бюстом
использовать с осмотрительностью.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Вазоконстрикторы углубляют и продлевают эффект артикаина. Трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминооксидазы углубляют гипертензивный эффект эпинефрина (адреналина♠). увеличивается риск гипертензивного криза и сформулированной брадикардии на фоне неселективных β-адреноблокаторов.
ТОРГОВЫЕ названия, конфигурации ВЫПУСКА
Альфакаин♠ Н, раствор для уколов (картриджи), 1,8 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 6 мкг в 1 мл).
Альфакаин♠ СП, раствор для уколов (картриджи), 1,8 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 12 мкг в 1 мл).
Артикаин 4% с эпинефрином 1: 200 000 ИНИБСА, раствор для уколов (картриджи), 1,8 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 6 мкг в 1 мл).
Артикаин 4% с эпинефрином 1: 100 000 ИНИБСА, раствор для уколов (картриджи), 1,8 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 12 мкг в 1 мл).
Брилокаин♠, раствор для уколов, раствор для уколов (картриджи), 1,8 мл (артикаина 4%, эпинефрина 1:100 000 или 1: 200 000).
Септанест с адреналином♠ 1: 100 000, раствор для уколов (картриджи), 1,8 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 12 мкг в 1 мл).
Септанест с адреналином♠ 1: 200 000, раствор для уколов (картриджи), 1,8 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 6 мкг в 1 мл).
Убистезин♠ крепости, раствор для уколов (картриджи), 1,7 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 12 мкг в 1 мл).
Убистезин♠, раствор для уколов (картриджи), 1,7 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 6 мкг в 1 мл).
Ультракаин♠ Д, раствор для уколов (картриджи), 1,7 мл (артикаин 40 мг в 1 мл раствора).
Ультракаин♠ Д-С крепости, раствор для уколов (картриджи), 1,7 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 12 мкг в 1 мл).
Ультракаин♠ Д-С, раствор для уколов (картриджи), 1,7 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 6 мкг в 1 мл).
 

МЕТОДИКА легкомысленной АНЕСТЕЗИИ
легкомысленная (конечная, терминальная, аппликационная) анестезия добирается причинением разнообразных лекарственных форм аборигенных анестетиков (растворов, мазей, гелей, посыпок) на легкомысленные материала (слизистую оболочку, раневые поверхности, пульпу и жесткие материала зуба). Этот вид обезболивания технически легко осуществим и атравматичен, но недостаточно действенен при проведении большинства стоматологических влезаний. причиненные неглубоко с сопоступком ватного или марлевого тампона здешние анестетики, спасибо тонкой сосредоточивания раствора, быстро приунывают сквозь слизистую оболочку или повреждённые (но не интактные) кожные покровы на глубину нескольких миллиметров (2–3 мм) и реализовывают блокаду впечатлительных рецепторов или периферических нервных волокон. Анестезирующее действие настает спустя немного исполнятся и продолжается до нескольких десятков мгновений.
Для неглубокой анестезии применяют тетракаин (дикаин♠), бензокаин (анестезин♠), лидокаин, хорошо проходящие в материала и влияющие на впечатлительные нервозные завершения. Бумекаин (пиромекаин♠) и тримекаин в истинное час почти не употребляют.
популярны аппликационные лекарства, проявляющие обезболивающий эффект спасибо поступку студящих веществ. Эти вещества (например, этилхлорид) посланце распыления быстро пропадают и возбуждают крепкое остывание материалов. все-таки использование подобных веществ в полости рта нецелесообразно из-за тяжести их попадания в дыхательные пути, а также на интактные зубы. Их крутое остуда возможно потребовать неблагоприятные следствия и острую слабость.
главное свидетельство для неглубокой анестезии — снабжение психологического комфорта для больного и нравственного — для доктора. подобную анестезию постоянношнее применяют для обезболивания местности вступления иглы, ибо при использовании инъекционных способов аборигенной анестезии густо появляется слабость и разнообразные психофизиологические реакции (боязнь, обморочные состояния и др.). По пущенным М.Д.В. Липп (1998), две трети больных запрашивают чувства от укола как досадные.
В стоматологической практике легкомысленная анестезия выказана при разнообразных малотравматичных влезаниях (нездоровые манипуляции у края десны; вырывание дантиста камня, припасовка коронок и мостовидных протезов), для понижения рвотного рефлекса во час стоматологических манипуляций и преходящего облегчения боли при отдельных болезнях слизистой оболочки полости рта (гингивит, стоматит и др.). обрисовано обезболивание главных верхних резцов внутриназальным внедрением аппликационного анестетика, каким добиваются блокаду носонёбного нерва.
убранству с совершенствами аппликационные способы имеют и основные недостатки, один из коих — проявленное токсическое действие здешних анестетиков. Из-за рослой сосредоточения, нужной для снабжения их проникновения в материала, сосудорасширяющего акта и отсутствия в их составе вазоконстриктора они вкрадываются в кровь и основывают в ней токсические сосредоточивания так же быстро, как при внутривенном включении (Беннетт К.Р., 1984). Это свойственно для водорастворимых аппликационных оружий (бумекаин, тетракаин) и в наимладшей уровня для оружий, плохо растворимых в воде (на бензокаиновой и лидокаиновой началу). Учитывая эти особоести, при использовании аппликационных методов возможно созревание как здешних, так и системных токсических эффектов, в отношения с чем необходимо железно проверять общественное число заведенных здешних анестетиков, содержа оружия, использованные для легкомысленной анестезии и позже прихода анестезии выслать избытки анестетика.
применение аэрозольных форм анестетиков менее терпимо, так как при их применении затруднена отметка всеобщей дозы. Кроме того, при распылении препарат достается в дыхательные пути, на раскрытые доли рук, лица и шеи доктора и медперсонала.
обусловленным противопоказанием к употреблению аппликационных способов обезболивания в полости рта находят возможность прикусывания материалов (особое у дитяти) и психологический дискомфорт, начинающийся у больных в сношения с долгим срывом впечатлительности слизистой оболочки.
Клинические надзора заверяют о нужды заботливого и обдуманного отношения к употреблению аппликационного обезболивания в амбулаторной стоматологической практике. например, победить слабость при прокалывании материалов шипом можно с совлиянием:
-абстракции чутругай больного;
-снажима сдерживаемых перстами кротких материалов во период укола;
-мольбы к больному выучить углубленный вдох перед вколом иглы;
-укола малого числа местноанестезирующего раствора разом посланце незлобивого внедрения среза иглы в материала.
В тех происшествиях, когда больность невыносимо одолеть показанными способами (при нёбной анестезии, страха больным укола), вытекает использовать наименьшие числа анестетика, причиненного наибольшее узко в местности ожидающего вступления иглы.
Для неглубокой анестезии слизистых оболочек перед проведением укола во пора стоматологических влезаний весьма спокойна недавно разработанная отечественная самоклеющаяся плёнка «Диплен-ЛХ». Она владеет комбинированным актом: обезболивающим и антибактериальным. В ядру плёнки — плёночное возмещение «Диплен», заключающееся из двух соединенных рядов: гидрофильного и гидрофобного. Плёнка имеет сорбционной способностью, защитными свойствами (темна для микрофлоры) и паропроницаемостью. оружие «Диплен-ЛХ» держит хлоргексидин (антимикробное оружие обширного спектра акта), лидокаин (анестетик) и бриллиантовый незрелый (в неглубоком слое плёнки).
Техника употребления данного оружия проста и спокойна. Ножницами отхватывают плёнку нужного габарита и липкой страной накладывают на слизистую оболочку в сферы полагаемого влезания. Для обезболивания и синхронной антисептической отделки местности вкола иглы достаточно весьма незначительного участка плёнки. посланце её приклеивания эффект замечают уже спустя 60–90 с. Ярко-зелёный цвет плёнки облегчает доктору ориентацию в полости рта. Плёнку не вырывают ни перед уколом, пронзая её шипом, ни посланце укола, что защищает пункт вкола иглы от инфицирования и споспешествует его дальнейшему обезболиванию позже прекращения поступка установленного анестетика. сквозь 10–12 ч плёнка, как распоряжалось, всецело разводит.
Научно и клинически доказана достаточность сосредоточения препаратов в плёнке: хлоргексидина — 10 мкг/см2, лидокаина — 30 мкг/см2. В сношения с этим плёнка не обладает местнораздражающим, общетоксическим, сенсибилизирующим, мутагенным действием и активно влияет на микрофлору полости рта (зажигая облигатные неспорообразующие анаэробные виды). Кроме того, она не обладает досадным духом и привкусом, не вызывает дискомфорт и какие-либо негативные чувства у больных. спасибо личным свойствам самоклеющаяся плёнка «Диплен-ЛХ» имеет обширные свидетельства к употреблению в стоматологической практике.
ИНФИЛЬТРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Инфильтрационной анестезии доносятся спасибо блокированию раствором аборигенного анестетика нервных завершений в том пункте, где реализовывают стоматологическое влезание. При проведении манипуляций в плавных материалах в мерах слизистой оболочки, материалах зуба раствор анестетика включают прямо в материала или переходную складку в сферы обманываемого влезания. При врачевании зубов на верхней челюсти, в переднем отделе альвеолярного побега нательной челюсти и при влезаниях в отрасли решительного нёба употребляют непрямое обезболивание, когда иглу подкрашивают к ругай, блокируя нервные завершения дантистов сплетений (обезболивание дантиста сплетения).
действенность непрямого инфильтративного обезболивания разна на альвеолярных побегах верхней и нательной челюстей. основание — в разнообразной тучности компактной пластинки и количестве тонких дыр в кости, спустя кои изучают кровеносные сосуды и нервные дула. На верхней челюсти компактная пластинка с вестибулярной и нёбной сторон мелкая, в ней — немалое число неглубоких дыр, оттого инфильтрационная анестезия достаточно действенна. число подобных дыр субъективно; у лиц пожилого года их меньше. почти все зубы верхней челюсти, за выпусканием первый моляра у лиц с глубоко культурным скулоальвеолярным коньком, можно врачевать безболезненно. На нательной челюсти компактная пластинка альвеолярного побега немножко гуще и тучнее, маленьких дыр меньше (за выводом лобового отдела). В отношения с этим применение инфильтрационной анестезии с применением легких здешних анестетиков на нательной челюсти неэффективно. При использовании артикаинсодержащих аборигенных анестетиков действенность инфильтрационной анестезии при врачевании зубов на верхней челюсти визгливо повышается, что разрешает использовать этот метод и на нательной челюсти.
внедрение анестетика под слизистую оболочку альвеолярного побега чрезмерно затруднено из-за отсутствия там подслизистого слоя. Отслаивание раствором анестетика слизистой оболочки совместно с надкостницей довольно болезненно, при этом предсмертная возможно быть повреждена. Обезболивающий раствор соблюдает внедрять в район переходной складки, где есть подслизистый слой. В большинстве происшествий для обезболивания раза зуба достаточно выучить два вкола иглы: по разу с лабиальный (щёчной) и язычной (нёбной) сторон. местность вступления иглы на верхней челюсти должно быть немножко выше проекции корней зубов, а на нательной — немножко ниже. Иглу вытекает устанавливать скошенной долей в страну кости, устремляя её сначала под углом 40–45°, а следом — параллельно альвеолярному краю.
Анестезирующий раствор включают под проверкой аспирационной проверки, черепашье, основывая спереди краешка иглы скопление анестетика, чем доносятся сохранение единства кровеносных сосудов, безболезненности продвижения иглы и безвредности проведения стоматологического влезания. Для синхронной анестезии 2–3 зубов достаточно 2–3 мл анестетика. На нёбе иглу вытекает впрыскивать на ватерпасе угла между альвеолярным и нёбным побегами, в то пункт, где мало подслизистого жирового слоя.
При врачевании нательных лобовых зубов раствор анестетика устанавливают в должность перевода слизистой оболочки альвеолярного побега в подъязычную отрасль. Во избежание травмы вытекает использовать тонкую иглу, сквозь какую достаточно установить 0,5 мл раствора анестетика в сфера проекции вершины зуба. Обезболивание дантиста нервозного сплетения противопоказано при присутствии актуального гнойного периодонтита или периостита. обосновано, что анестетик неэффективен в квашеной тканевой окружению, всегда сопровождающей воспалению. При выполнении терапевтических стоматологических влезаний на категорических материалах зуба и пульпе неопасная сосредоточивание вазоконстриктора в совмещении с аборигенным анестетиком завоевывается при их соотношении 1:100 000 или 1:200 000. У больных группы риска аборигенный анестетик рекомендовано применять без вазоконстриктора.
ПАРОДОНТАЛЬНЫЕ СПОСОБЫ здешней АНЕСТЕЗИИ
жесткие материала зуба — узловой предмет влезания в большинстве происшествий амбулаторного врачевания стоматологических болезней. Обезболивание плавных и стойких материалов, охватывающих зубы, возможно быть не едва необязательным, но и нежелательным. В подробности, кое-какие больные плохо перетаскивают чувство одеревенения полости рта, сохранять в направление долгого времени посланце влезания. нарушение ощутимости кротких материалов полости рта позже обезболивания возможно повергать к их травмированию в итоге машинальных (прикусывание) или тепловых (ожоги) влияний, что особое часто появляется у дитяти. прямо потому требуют большую интерес способы здешней анестезии, какие-нибудь разрешают обезболить уверенные материала зубов и односторонние участки материалов кругом них. К этим способам причисляют интралигаментарную (внутрисвязочную), интрасептальную (внутриперегородочную) и внутрикостную анестезию.
кое-какие авторы (Маламед С.Ф., 1997) обусловливают эти способы как добавочные. все-таки их можно использовать в качестве добавочных (в происшествии недостаточности обезболивания рядовыми способами) и независимых способов. узловой отличительной особенностью этих способов считают снабжение анестезии достаточно односторонней сферы пародонтальных материалов, потому терминологически точнее предназначить их как группу пародонтальных способов здешней анестезии. Кроме того, выделение этих способов в некоторую группу извинено по анатомическому примете: их можно использовать для обезболивания зубов как на верхней, так и на нательной челюсти.
По приспособлению обезболивающего акта эти способы откладывают к инфильтрационной анестезии, так как техника их выполнения не намеревается посланного вступления местноанестезирующего раствора; потом укола он диффундирует в охватывающие материала и блокирует периферические нервные волокна и нервные завершения, размещенные посланцедовательностью с должностью укола. При всех картинах пародонтальной анестезии главный путь распространения раствора до вершины обез-боливаемого зуба — костномозговое пространство (Саадон А., Маламед С.Ф., 1997). подробное исследование приспособления дентальной внутрикостной анестезии было обмануто А.Ж. Петрикасом, какой на создании разбора плодов клинических, гистологических и рентгенологических изучений выразил мнение о противоречивом приспособлении действия внутрикостной анестезии, что напало свидетельство в последующих произведениях иных авторов. дружно данному зрелищу распространение раствора здешнего анестетика, впрыснутого в костное пространство, совершается плохо стезями. Один из них — диффузия раствора в костную материал, опоясывающую лунку зуба (по костномозговым пространствам межзубной переборки и периапикальной отрасли). При этом проистекает блокада нервных волокон, размещенных в этой материала и иннервирующих периодонт и пульпу зуба.
габарит зоны диффузии зависит от нажима и объёма заводимого раствора. При низком нажиме весь установленный объём местноанестезирующего лекарства довольно сосредоточен в местности включения, что разрешит основать приподнятую сосредоточивание анестетика и снабдит действенное обезболивание. спасибо тому что при любом из вышеперечисленных способов укол осуществляют в непринужденной приближения от обезболиваемого зуба, достаточное обезболивание вырабатывает при объёмах заводимого раствора в немножко раз меньших, чем при обыкновенных способах: 0,2–0,6 мл. собственно оттого действенная анестезия появляется, как исправляло, в разе зубе при интралигаментарной анестезии или в двух смежных зубах с примыкающими к ним уверенными и незлобивыми материалами при интрасептальной или внутрикостной анестезии.
Этот путь заключается в проникновении раствора в сосудистое ложе. От должности укола раствор по сосудам испускается радиально ко дну полости носа и гайморовой пазухе (при вступлении на верхней челюсти) или к нижнечелюстному каналу (при включении на нательной челюсти). В этом вертикально-радиальном разделении можно выделить три яруса, в коих раствор разносится преимущественно горизонтально. первый горизонтальный ярус напластовывается на корни или коронки зубов и доставлен большими венами, соответственными сосудам переходной складки слизистой оболочки полости рта. второй горизонтальный ярус расположен в виде мелкопетлистого сплетения на уровня вершин корней зубов, овладевая по разу зубу от пункта вступления. Околозубное сплетение объединено с внутрикостными магистральными сосудами и сплетениями (третьим горизонтальным ярусом). На верхней челюсти эти сосуды предрасположены в сферы дна полости носа и гайморовой пазухи, на нательной — в нижнечелюстном канале. По сосудам первый и третьего ярусов совершается отток установленного раствора. Для понижения оттока по кровеносным сосудам при пародонтальных способах анестезии необходимо использовать местноанестезирующие растворы с вазоконстрикторами, что разрешает уменьшать объёмы представляемых средств.
Заполнение сосудистого ложа проистекает не всего по ходу кровотока, но под действием рослого инъекционного нажима и против хода, в итоге чего раствор наводняет сосуды пульпы и внутрикостные артерии. Под влиянием подобного распространения раствора проистекает почти исчерпывающее обескровливание пульпы и пародонтальных материалов, проявленное при прочих способах анестезии в меньшей уровня. Клинически это можно обусловить по побелению слизистой оболочки кругом местности укола. Это содействует усилению обезболивающего эффекта и повышению риска созревания здешних и системных осложнений.
В силу единства приспособления действия этих способов аборигенной анестезии свидетельства к их употреблению всегдашнее сходятся. К ним причисляют:
-врачевание зубов, размещенных в разных отделах верхней и нательной челюсти. В вящей степени это причисляют к врачеванию зубов на нательной челюсти, так как на верхней челюсти достаточно действенна анестезия над надкостницей, при какой анестезируемая сфера практически столь же ограничена, как и при пародонтальных способах анестезии;
-врачевание стоматологических болезней у ребят с мишенью понижения риска самоповреждения плавных материалов в итоге их прикусывания или ожога;
-понижение риска осложнений у больных с сопровождающей аномалией, определенное благородным понижением объёма заводимых препаратов;
-врачевание стоматологических болезней у больных, коим противопоказана блокада нервов (например, больным с гемофилией из-за возможности возникновения кровотечения при травме сосуда);
-проведение дифференциальной диагностики болезни, начавшегося на нательной челюсти.
Техника выполнения любого из пародонтальных методов анестезии требует особых инструментов (шприцев, игл) или улучшения инструментов, используемых при обыкновенных способах анестезии.
ИНТРАЛИГАМЕНТАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Интралигаментарная (внутрисвязочная) анестезия — способ здешней анестезии, заключающийся во включении местноанестезирующего раствора в периодонтальное пространство. Способ разработан во Франции в начале XX века и улучшен Лафаргом (1965), кой предложил использовать для анестезии инъектор, созидающий достаточно высокое нажим (35–70 кг/см2) для продвижения раствора в материала пародонта.
обозначение «внутрисвязочная анестезия» нетактично, так как инъектор прямо в вязку не впрыскивают, но всё же большинство авторов используют этот термин, как наиболее привычный и постоянный.
Особенность интралигаментарной анестезии заключается в том, что обезболивающее лекарство устанавливают под более высоким нажимом, чем при рядовой анестезии. Если оно довольно достаточным, то только несерьезная доля раствора поделится вдоль щелевидного периодонтального пространства, тогда как главная доля жидкости спустя дыры в изрешеченной пластинке (lamina cribriformis) вкрадется во внутрикостное пространство альвеолярной кости. Отсюда препарат испустится до периапикальной сферы, что заверяет внутрикостный нрав этой анестезии.
Интралигаментарная анестезия выделена из группы инфильтрационных способов здешней анестезии в связи со вытекающими особенностями:
-наименьший латентный период: анестезия устанавливается в направление 1-й мгновения с мгновения укола;
-нетихое достижение наибольшего эффекта и его прообязание до 20-й мгновения;
-незатейливость и доступность (слабость усвоения техники) анестезии;
-безболезненность;
-отсутствие одеревенения кротких материалов во эпоха и после укола.
конечное свойство весьма хорошо для больных (особенно для тех, чья профессиональная занятие объединена с речевой загрузкой).
Преимущества употребления интралигаментарной анестезии в ребяческой практике:
-предупреждение создания кровоподтека и послеоперационного жевания занемевшей губы, стиля или щеки;
-невесомость коррекции прикуса, прокладываемой после терапевтических влезаний;
-густая возможность токсичности препаратов, скованная с применением наименьшего числа раствора.
Интралигаментарную анестезию неопасный и легче коротать особыми инъекторами. Они обязаны отзываться надлежащим заявкам:
-создание и поддержание достаточно большого давления во период укола;
-присутствие системы дозированного выведения раствора;
-присутствие угловой наживки или переломной головки для модифицирования угла крена иглы по взаимоотношению к зубу;
-воздушность, удобство в произведению и постоянство материалов, из коих смастерен инъектор, к разным способам стерилизации.
Инъекторы для анестезии используют мышечную силу руки доктора, но с поддержкой редуктора разрешают основывать мощное нажим. действенность обез-боливания во многом зависит от технических вероятностей инструментов, какие используют для проведения интралигаментарной анестезии.
Шприцы Sterinject и Peri-press осуществлены в конфигурации накрест, снабженного щеколдой, вычитаемой четверками перстами. Шприц разрешает использовать наибольшую мышечную силу руки доктора; продвижение впредь осуществляет система гребня, разрешающая изготовлять наибольшее увеличение напряжения. любое надавливание на рычаг споспешествует выведению 0,2 мл раствора анестетика.
Шприц Citoject — первый шприц в конфигурации авторучки, каким-нибудь с 1985 г. коротают интралигаментарную анестезию. гребень, объединенная с поршнем, действует с содействием щеколды, какая-нибудь исключает при каждом ходе 0,2 мл анестезирующего раствора в шприце Ligmaject и 0,06 мл — в шприце Citoject.
Шприц Paroject — пустотелый металлический цилиндр в виде авторучки. любой шаг поршня выводит рядом 0,06 мл анестетика (рис. 18-1).

Рис. 18-1. Шприц для внутрисвязочной анестезии Paroject.
представляемая для уколов игла соответствующая иметь внешний диаметр не более 0,3 мм; духовный диаметр канюли — 0,03 мм; длину — 10, 12 или 16 мм. Особенность иглы — способность изгибать, не разламываясь. ибо ширина периодонтальной щели собирает 0,05–0,36 мм в посредственной части корня, то иглу не впрыскивают глубоко, а раствор проталкивают под нажимом.
используемый для интралигаментарной анестезии карпулированный местно-анестезирующий раствор (объём 1,7 и 1,8 мл) должен держать анестетик амидного ряда и вазоконстриктор.
Методика проведения интралигаментарной анестезии
посланце вырывания нападения и антисептической возделывания (например, 0,06% раствором хлоргексидина биглюконата) всей поверхности зуба и десневой бороздки кругом него раствор анестетика инъецируют под нажимом в периодонтальное пространство. Игла сползает по поверхности зуба под углом 30° к главной оси зуба, протыкает десневую бороздку и проходит на глубину 1–3 мм до возникновения у доктора чувства отпора материалов. потом созидают максимальное нажим надавливанием на рукоятку шприца в направление 7 с, за данный период происшествиится включение раствора. На справедливое размещение иглы указывает знающее отпор материалов.
порой при справедливом внедрении иглы возможно нет ток жидкости из иглы. Это возможно при весьма тугом прижатии иглы к поверхности корня (стенке альвеолы) или при закупорке иглы. В первый происшествии соблюдает обмануть тезис иглы, во второй — проконтролировать, устраивается ли раствор сквозь иглу. весьма значительно шпионить за устройством анестетика из иглы: если в должности настроения иглы явилась немножко анестетика, то это свидетельствует о ошибочном местоположении иглы и выходе раствора наружу. В этой условия вытекает предать тезис иглы. Клинический примета справедливо прочерчиваемой анестезии — ишемия десны кругом обезболиваемого зуба.
число уколов зависит от числа корней зуба. На обезболивание однокорневого зуба необходимо 0,12–0,18 мл раствора. главное заявка — медленное введение раствора. При труду инъектором с дозатором 0,06 мл это количество раствора впрыскивают в направление 7 с. На однокорневой зуб введение воспроизводят 2–3 раза с промежутком 7 с. В окончании укола не знакомят немедленно высылать иглу; соблюдает повременить 10–15 с, дабы раствор не получился назад.
Анестезию прочерчивают с апроксимальных поверхностей зуба (медиальной и ди-
стальной), т.е. у любого корня. этаким типом, для обезболивания однокорневых зубов достаточно 0,12–0,18 мл анестетика, для двукорневых — 0,24–0,36 мл, а для трёхкорневых — 0,36–0,54 мл (для верхних моляров добавочное впрыскивают анестетик у нёбного корня).
Клинические назначения по использованию анестезии
При врачевании зубов по предлогу кариеса и пульпита необходимо осторожно устанавливать иглу в пародонт на глубину не более 2–3 мм и весьма медленно освобождать раствор, сурово блюдя перерыва между внедрением любой дозы раствора.
В случае недостаточной действенности интралигаментарной анестезии при врачевании резкой и хронической конфигурации пульпита можно заводить анестезирующий раствор внутрипульпарно, употребляя тем же инъектором с шипом. Предварительно обнаруженный участок пульпы обезболивают аппликационно.
действенность интралигаментарной анестезии благородна: 89% и более — при терапевтических влезаниях, до 94% — при ортопедических, 99% — при хирургических влезаниях. надлежит заметить, что интралигаментарная анестезия действенна не для всех групп зубов, а собственно в 46% происшествий неэффективно обезболивание клыков на верхней и нательной челюсти; немного выше действенность обезболивания верхних главных резцов. возможно, на успех анестезии влияет длина корня этих зубов (Федосеева Т.Д., 1992; Рабинович С.А., Федосеева Т.Д., 1999).
Преимущества интралигаментарного способа анестезии
• благородная густота удачного обезболивания: в терапевтической практике — 89%. выпускание — обезболивание клыков и кое-когда главных резцов верхней челюсти (46%).
• почти безболезненное проведение анестезии.
• скорый анестезирующий эффект (15–45 с).
• Достаточная продолжительность интралигаментарного обезболивания для проведения главных амбулаторных стоматологических влезаний (20–30 мин).
• наименьший объём анестетика (0,12–0,54 мл на обезболивание одного зуба) и вазоконстриктора (особенно величаво для лиц с сопровождающей аномалией).
• Отсутствие недостач, характерно проводниковой анестезии (длительное нарушение проводимости нерва, долгий латентный период, контрактура и др.).
• вероятность смены проводниковой анестезии при проведении влезаний на лобовых зубах нательной челюсти (нет нужды в двухсторонней проводниковой анестезии).
• врачевание зубов в четверок квадрантах челюстей в одно визит, применяя наименьший объём обезболивающего раствора и не возбуждая дискомфорт у больного при проведении укола.
Противопоказания к проведению интралигаментарной анестезии
• Пародонтальный карман (если нет нужды в вырывании зуба).
• заостренные воспалительные болезни тканей пародонта.
• врачевание и вырывание зубов по предлогу чуткого и усиления хронического периодонтита.
• Эндокардит в анамнезе (по предоставленным литературы).
Интралигаментарная анестезия — перспективный, высокоэффективный, без-опасный и технически простой способ обезболивания, обеспечивающий адекватную анестезию практически всех амбулаторных стоматологических вмешательств. По окончании вмешательства функции зубочелюстной системы не нарушены, а сама инъекция не вызывает отрицательных эмоций. Интралигаментарная анестезия может служить как основным, так и дополнительным способом обезболивания, освоение и применение которого позволяет повысить эффективность обезболивания в клинике терапевтической стоматологии.
ВНУТРИПУЛЬПАРНАЯ И ВНУТРИКАНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Вмешательства внутри пульпы зубов сопровождает выраженная болезненность, которую не всегда устраняет применение описанных способов местной анестезии. Наиболее часто недостаточность обезболивания возникает при эндодонтических вмешательствах на молярах нижней челюсти. В таких случаях можно рекомендовать применение эффективного и технически простого дополнительного способа внутрипульпарной и внутриканальной анестезии. Этот способ осуществляют введением местноанестезирующего раствора непосредственно в пульповую камеру или при более глубоком погружении иглы — внутрь канала зуба. Необходимо отметить, что обезболивающим фактором при этом методе служит не только фармакологическое действие препарата, но и механическое сдавление нервных волокон раствором, вводимым под давлением.
Для подведения раствора можно использовать имеющееся в зубе кариозное отверстие, но лучше сделать отверстие бором таким образом, чтобы его диаметр соответствовал диаметру иглы. Это позволит избежать вытекания раствора в полость рта, что избавит пациента от неприятных ощущений, а также создать при введении раствора достаточное давление для более глубокого его проникновения.
Одно из немногих осложнений этого метода — возникновение неприятных и достаточно сильных болевых ощущений у пациента во время введения раствора. Для их предупреждения необходимо прикладывание тампона, смоченного раствором или гелем поверхностного анестетика, или капельное нанесение раствора анестетика из иглы перед инъекцией. Вводить следует небольшое количество анестетика (0,2–0,3 мл раствора). Во время введения должно возникнуть ощущение сопротивления движению поршня шприца, которое считают косвенным свидетельством правильности выполнения процедуры.
Зачастую не очень удобно вводить раствор внутрь зуба через прямую иглу, по-
этому перед введением можно согнуть иглу под углом, что не снизит безопасность инъекции, учитывая небольшую глубину погружения. Удобнее использовать не очень короткую и не тонкую иглу: длина иглы может составлять 16–25 мм, а диаметр — 25 G или 27 G (0,4–0,5 мм) — должен соответствовать диаметру отверстия в коронке зубе.
После введения раствора анестезия возникает практически сразу; её продолжительности бывает достаточно для выполнения любого эндодонтического вмешательства.
ИНТРАСЕПТАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Интрасептальная (внутриперегородочная) анестезия — разновидность внутрикостной анестезии, состоящая во введении местноанестезирующего раствора в костную перегородку между лунками соседних зубов. Механизм её действия основан на распространении раствора двумя основными путями (как и при других внутрикостных способах анестезии):
-через костномозговые пространства вокруг лунок зубов, включая периапикальные области, где расположены нервные волокна, иннервирующие периодонт и пульпу зубов, прилежащих к месту инъекции;
-по кровеносным сосудам пародонта и костномозгового пространства.
Благодаря этому при интрасептальной анестезии происходит блокада нервных волокон костных и мягких тканей и обескровливание тканей пародонта. Обескровливание тканей (побеление десны вокруг места инъекции) усиливает обез-
боливающий эффект вследствие дополнительной гипоксической блокады миелинизированных нервных волокон. Таким образом, при интрасептальной анестезии возникает более глубокое обезболивание, чем при обычных способах анестезии. Кроме того, обескровливание тканей считают дополнительным преимуществом при проведении кюретажа и других хирургических операций на твёрдых и мягких тканях пародонта (лоскутные операции, операции имплантации).
При интрасептальной анестезии, как и при других способах внутрикостной анестезии, вводят небольшой объём раствора (0,2–0,4 мл). Характерно быстрое развитие обезболивающего эффекта (в течение 1 мин) и низкая частота возникновения местных и системных постинъекционных осложнений. В отличие от интралигаментарной анестезии этот способ сопряжён с меньшим риском инфицирования тканей.
Недостатки: ограниченная обезболиваемая область, захватывающая только соседние с местом инъекции ткани; непродолжительный период анестезии пульпы зубов, обусловленный рассасыванием небольшого количества вводимого раствора; неприятный привкус во рту, возникающий при случайном вытекании местно-анестезирующего раствора из места его введения.
Техника интрасептальной анестезии состоит во введении иглы в костную ткань перегородки. Для этого используют короткую иглу диаметром 27 G, которой прокалывают десну под углом 90° к поверхности. После введения небольшого количества анестетика её погружают до контакта с костью и затем, преодолевая сопротивление, вкалывают в костную ткань межзубной перегородки на глубину 1–2 мм. Медленно, чтобы максимально уменьшить область распространения анестетика, вводят 0,2–0,4 мл раствора.
Основная трудность состоит в определении точки вкола (рис. 18-2), которая расположена на равном расстоянии между соседними зубами, а по высоте соответствует месту, через которое введённая игла попадёт в верхушку перегородки. Это обусловлено тем, что на нижней челюсти, где рекомендовано применение интрасептальной анестезии, кортикальный слой имеет наименьшую толщину на верхушке перегородки. Именно поэтому механическое сопротивление и требуемая глубина погружения в кость будут меньше в этом месте, что способствует эффективному обезболиванию. Как правило, костная ткань перегородки расположена на 2–4 мм ниже выступа десны, но заболевания пародонта способны в значительной степени изменять это расстояние. Более точно определить расположение перегородки можно, используя рентгеновские снимки.

Рис. 18-2. Интрасептальная анестезия.
При введении местноанестезирующего раствора нужно ощущать отчётливое сопротивление движению поршня, которое лучше выражено при использовании обычных шприцев. Наличие сопротивления — признак того, что раствор вводят не в мягкие, а в костные ткани. Кроме того, во время введения раствор не должен попадать в полость рта пациента. Если это происходит, то следует перенаправить иглу и повторить её погружение на большую глубину.
Этот способ анестезии эффективен, прост и малотравматичен; постинъекционная боль отсутствует.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Верхняя челюсть — наиболее крупная парная кость верхнего отдела лицевого скелета, которая совместно со скуловой костью и нижней челюстью формирует неповторимую индивидуальность формы лица. В ней различают тело и четыре отростка: лобный, скуловой, альвеолярный и нёбный. Тело верхней челюсти имеет обширную воздухоносную полость, выстланную слизистой оболочкой, которая занимает 3/4–4/5 объёма и более. На теле верхней челюсти различают четыре поверхности: переднюю, глазничную (образует дно глазницы), подвисочную и носовую (участвует в образовании латеральной стенки носовой полости). Наиболее важны для определения анатомических ориентиров передняя и подвисочная поверхности верхней челюсти, разделённые скуловым отростком, а также альвеолярный и нёбный отростки, примыкающие к этим поверхностям.
Передняя поверхность тела верхней челюсти вогнутая. От глазничной поверхности она отделена подглазничным краем, ниже которого расположено подглазничное отверстие (foramen infraorbitale). Подглазничным отверстием на передней поверхности открывается подглазничный канал, который начинается одноимённой бороздой, переходящей в канал. Ниже отверстия расположено углубление — клыковая ямка (fossa canina). Медиальный край передней поверхности верхней челюсти переходит вверху в лобный отросток. Латеральный край передней поверхности ограничен костным выступом — скулоальвеолярным гребнем (crista zigomaticoalveolaris), который начинается у первого большого коренного зуба и переходит в скуловой отросток.
Основание скулового отростка отделяет переднюю поверхность верхней челюсти от подвисочной поверхности. Подвисочная поверхность участвует в образовании подвисочной и крылонёбной ямок. Крылонёбная ямка (fossa pterygopalatina) имеет ключевое значение в анатомии верхнечелюстного нерва, иннервирующего все ткани верхней челюсти. Именно в эту ямку спускается из мозгового черепа верхнечелюстной нерв, где и разделяется на основные ветви. Крылонёбная ямка имеет три костные стенки: переднюю, заднюю и медиальную. Передняя стенка ямки — бугор верхней челюсти (tuber maxillae). На бугре верхней челюсти расположены отверстия луночковых каналов, по которым сосуды и нервы подходят к задним верхним зубам. Задняя стенка образована основанием крыловидного отростка клиновидной кости, к которому прикреплена латеральная крыловидная мышца; с другой стороны она соединена с мыщелковым отростком нижней челюсти. Медиальная стенка крылонёбной ямки — перпендикулярная пластинка нёбной кости, участвующая в образовании большого нёбного канала. С латеральной стороны крылонёбная ямка костной стенки не имеет и сообщается с подвисочной ямкой.
В крылонёбную ямку выходит пять отверстий. Медиально эта ямка сообщается с полостью носа через клиновидно-нёбное отверстие. Сверху и сзади расположено круглое отверстие, через которое в неё из мозгового черепа спускается верхнечелюстной нерв. Кзади крылонёбная ямка при помощи крыловидного канала соединена с рваным отверстием, а книзу — с полостью рта через большой крыловидный канал. Наконец, крылонёбная ямка связана с глазницей посредством нижней глазничной щели, где берёт своё начало подглазничная борозда, переходящая в подглазничный канал.
Книзу передняя и подвисочная поверхности переходят в альвеолярный или луночковый отросток, соединяющий их нижние края. Альвеолярный отросток (processus alveolaris) — толстая дугообразная пластинка, которую некоторые исследователи считают генетически самостоятельной костью. Отросток имеет две поверхности, для каждой из которых существует несколько названий: латеральная (вестибулярная, щёчная или губная) и медиальная (ротовая или язычная). Между латеральной и медиальной поверхностями луночкового отростка расположено пространство, заполненное губчатым веществом и содержащее луночки для восьми зубов. Луночки расположены ближе к латеральной поверхности, поэтому толщина стенки у этой поверхности значительно меньше, чем у медиальной поверхности. Между собой луночки разделены межлуночковыми перегородками (septa interalveolaria).
Десна (gingiva) — слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток. Со стороны преддверия на участке, расположенном ближе к зубам, она неподвижно прикреплена к надкостнице. В этом месте слизистая оболочка имеет розовый цвет, богата сосудами, бедна нервами и не имеет слизистых желёз. На теле верхней челюсти, т.е. на передней и подвисочной поверхностях, а также в области губы и щеки, слизистая оболочка более подвижна, так как под ней расположен рыхлый подслизистый слой. Место перехода малоподвижной слизистой оболочки в подвижную называют переходной складкой и используют его для вкола иглы при проведении местной анестезии.
От носовой поверхности тела верхней челюсти у места его перехода в альвеолярный отросток начинается нёбный отросток. Медиальным шероховатым краем нёбный отросток соединён срединным швом с одноимённым отростком противоположной стороны, образуя твёрдое небо. У переднего конца срединного шва расположено отверстие, ведущее в резцовый канал (canalis incisivus), в котором проходит носонёбный нерв. Задний край нёбного отростка соединён с нёбной костью, в которой расположены большое и малые нёбные отверстия (foramen palatinum majus et foramina palatina minora), через которые выходят одноимённые нервы.
Ткани верхней челюсти иннервирует верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) — вторая ветвь тройничного нерва, начинающаяся от средней части выпуклости полулунного узла. Общая толщина верхнечелюстного нерва, состоящего из 25–70 небольших пучков, составляет 2,5–4,5 мм. Он выходит из полости черепа через круглое отверстие (foramen rotundum) в крылонёбную ямку, где делится на основные ветви.
Скуловой нерв отходит непосредственно у круглого отверстия. Он не принимает участия в иннервации тканей полости рта.
Крылонёбные нервы (n. pterygopalatini) отходят от верхнечелюстного нерва на расстоянии 1–2,5 мм от круглого отверстия и участвуют в образовании крылонёбного узла, который относят к парасимпатической части вегетативной нервной системы. Ветви крылонёбного узла, осуществляющие чувствительную иннервацию тканей полости рта, — носонёбный нерв, а также большой и малые нёбные нервы. Носонёбный нерв (n. nasopalatinus) ложится на перегородку носа, затем направляется в резцовый канал и, выйдя через одноимённое отверстие, разветвляется в слизистой оболочке передней части твёрдого нёба. Большой и малые нёбные нервы (n. palatinus major et n. palatini minores) через соответствующие каналы и отверстия следуют к слизистой оболочке твёрдого и мягкого нёба.
Задние верхние луночковые нервы (n. alveolares superiores posteriores) имеют большие индивидуальные различия и формируются из одного или нескольких пучков. Они ответвляются от верхнечелюстного нерва в крылонёбной ямке сразу после его вхождения в подглазничную борозду, в которой он получает название подглазничного нерва. Именно поэтому многие исследователи задние верхние луночковые нервы относят к ветвям верхнечелюстного нерва, а остальные — к ветвям подглазничного нерва. Небольшое количество волокон задних верхних луночковых нервов распространяется по наружной поверхности бугра вниз к альвеолярному отростку, где заканчивается в надкостнице верхней челюсти, слизистой оболочке щеки и десны с вестибулярной стороны на уровне больших и малых коренных зубов. Основное количество волокон задних верхних луночковых нервов входит в один или несколько задних верхних луночковых каналов, пронизывающих бугор верхней челюсти, и иннервирует слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, луночки, периодонтальные связки и ткани пульпы всех трёх жевательных зубов верхней челюсти (за исключением медиального щёчного корня первого моляра у части пациентов).
Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) — одна из основных ветвей верхнечелюстного нерва. Он ложится в подглазничную борозду, а затем входит в подглазничный канал, из которого выходит через подглазничное отверстие. Внутри канала от подглазничного нерва отходят средние и передние верхние луночковые ветви (ramus alveolares superiores medius et anterior), которые вместе с задними верхними луночковыми нервами образуют верхнее зубное сплетение.
Анатомическая особенность верхней челюсти состоит в её пористом строении, благодаря которому растворы легко диффундируют вглубь костной ткани. Наиболее широко применяемый способ местной анестезии — инфильтрация растворов под слизистую оболочку над надкостницей в месте проекции верхушки корня обезболиваемого зуба. Только один участок альвеолярного отростка верхней челюсти имеет повышенную плотность, что снижает диффузионные возможности местноанестезирующих растворов. Этот участок размещён в области скулоальвеолярного гребня, около которого расположен первый моляр этой челюсти. Именно поэтому обезболивание этого зуба имеет свои отличительные особенности.
Наиболее эффективные методы местной анестезии, обусловленные анатомическими особенностями верхней челюсти:
-анестезия над надкостницей;
-блокада задних верхних луночковых нервов (туберальная анестезия) — введение анестетика у бугра верхней челюсти (используют редко);
-подглазничная или инфраорбитальная анестезия, обеспечивающая блокаду передних и средних верхних луночковых нервов;
-блокада большого нёбного нерва (нёбная или палатинальная анестезия);
-блокада носонёбного нерва (резцовая анестезия).
Таким образом, в арсенале стоматолога-терапевта есть необходимые средства и способы для безболезненного лечения больных.
АНЕСТЕЗИЯ НАД НАДКОСТНИЦЕЙ
Анестезию над надкостницей некоторые авторы относят к инфильтрационному типу местной анестезии. Её обеспечивает диффузия местноанестезирующего раствора через мягкие и костные ткани к блокируемым нервам. Поскольку латеральная поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти тонкая и образована пористой костной тканью, то растворы достаточно легко проникают через неё. Именно поэтому эффективной блокады луночковых нервов любого зуба на верхней челюсти можно достичь созданием депо анестетика у верхушки зуба.
Техника инфильтрационной анестезии зуба на верхней челюсти практически не зависит от места его расположения. Иглу вкалывают в переходную складку между обезболиваемым зубом и зубом, расположенным медиальнее, и продвигают до места, расположенного несколько выше верхушки обезболиваемого зуба, где медленно, предупреждая вздутие слизистой оболочки, вводят 0,5 мл раствора (рис. 18-3). В каждом случае глубину погружения иглы определяет длина корня зуба. Эта длина составляет для любого зуба 12–14 мм, за исключением клыка, у которого корень на 2–3 мм длиннее. Ещё один ориентир для определения глубины погружения иглы — длина зуба, которая включает длину коронки и длину корня зуба. При использовании этого ориентира можно избежать ошибки определения глубины погружения, которая обусловлена оголением шейки зуба в результате пародонтальных процессов. Средняя длина зуба на верхней челюсти составляет 21–23 мм, при этом длина центральных резцов больше на 1–3 мм, а длина клыков — на 4–5 мм.

Рис. 18-3. Инфильтрация.
В связи с этим для проведения анестезии над надкостницей следует использовать тонкую иглу диаметром 0,3–0,4 мм и длиной 16–25 мм. Кончик иглы при введении следует ориентировать срезом к кости для направления вводимого раствора в костные ткани. Не следует стремиться вводить иглу под надкостницу, так как её богатая иннервация приводит к резкому увеличению болезненности не только вкола иглы, но и введения раствора под надкостницу, а также к постинъекционным осложнениям. Благодаря высокой диффузионной способности современных анестетиков введение раствора под надкостницу не создаёт значительных преимуществ по сравнению с его депонированием под слизистую оболочку.
Анестезия первого верхнего моляра, который расположен у основания скулоальвеолярного гребня, имеет следующие особенности. Поскольку в этом месте латеральная поверхность костной пластинки имеет большую толщину, препятствующую диффузии раствора, то инъекцию проводят на удалении от этого места по обе стороны от скулоальвеолярного гребня. Введение местноанестезирующего раствора у верхушки второго премоляра позволяет достичь эффективной блокады нервов медиального щёчного корня первого моляра. Для обезболивания дистального щёчного корня следует ввести несколько большее количество анестетика (до 1 мл) непосредственно за скулоальвеолярным гребнем у его верхушки.
При некоторых терапевтических вмешательствах возникает необходимость в обезболивании дополнительно слизистой оболочки с нёбной стороны альвеолярного отростка. Для этого кроме инъекции у верхушки корня над надкостницей с вестибулярной стороны также вводят раствор с нёбной стороны. Как правило, местом введения раствора в этом случае считают угол, образуемый нёбным и альвеолярным отростками верхней челюсти, напротив обезболиваемого зуба. Исключение составляют резцы, у которых такое место совпадает с резцовым отверстием, а также второй и третий моляры, где с таким местом совпадает большое нёбное отверстие, куда и следует вводить раствор.
Необходимо указать ещё одну особенность, которая возникает при проведении анестезии над надкостницей у клыков верхней челюсти. Поскольку длина корня у клыков большая, то проекция их верхушки на переднюю поверхность верхней челюсти располагается рядом с подглазничным отверстием. Поэтому вводимый раствор может проникать внутрь подглазничного канала, что приведёт к блокаде передних верхних луночковых нервов, которые иннервируют резцы и ткани передней поверхности верхней челюсти.
В заключение следует отметить, что применение современных высококонцентрированных растворов местных анестетиков обязывает врача использовать небольшие их количества. Поэтому при проведении анестезии над надкостницей от врача требуется более точная ориентация и определение места инъекции, чем это рекомендовалось ранее, когда техника аналогичного способа анестезии предполагала введение нескольких миллилитров раствора с созданием инфильтрата над верхушками нескольких зубов. В связи с этим можно сказать, что современная техника инфильтрационной анестезии сближается по требованиям с техникой проводниковой анестезии: эта техника основывается на направленном введении меньшего количества раствора. Таким образом, анестезия над надкостницей обеспечивает технически простое, эффективное и безопасное обезболивание.
АНЕСТЕЗИЯ ЗАДНИХ ВЕРХНИХ ЛУНОЧКОВЫХ НЕРВОВ (ТУБЕРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ)
Задние верхние луночковые нервы ответвляются от верхнечелюстного нерва в крылонёбной ямке и спускаются вниз по бугру верхней челюсти. Здесь они разделяются на две части, меньшая из которых распространена поверхностно в слизистой оболочке и десне вокруг бугра и в мягких тканях щеки. Большая часть задних верхних луночковых нервов через луночковые отверстия в костной ткани посередине бугра проникает вглубь и обеспечивает чувствительность верхних моляров (за исключением медиального щёчного корня), а также окружающих эти зубы костных тканей, периодонтальных связок и слизистой оболочки щёчной поверхности альвеолярного отростка. Именно поэтому блокаду задних верхних луночковых нервов используют как проводниковое обезболивание при вмешательствах в области верхних моляров. При этом способе местной анестезии инъекцию раствора осуществляют у бугра верхней челюсти, где эти нервы наиболее доступны. Другое распространённое название этого способа — туберальная (лат. tuber — бугор) анестезия.
Пожалуй, из всех описанных способов местной анестезии туберальная анестезия — наиболее опасная по вероятности постинъекционных осложнений. Это связано со сложной анатомией нервов, кровеносных сосудов, мышечных и костных тканей верхней челюсти.
Над бугром верхней челюсти расположено крыловидное венозное сплетение — глубокая венозная сеть из вен различного числа и диаметра, образующих многочисленные петлистые анастомозы. Это сплетение связывает основные коллекторы всех венозных путей челюстно-лицевой области: лицевую, позадичелюстную, средние менингеальные, поверхностные вены, а также вены одноимённого сплетения противоположной стороны. Крыловидное венозное сплетение занимает область, которая ограничена ветвью нижней челюсти, наружной поверхностью латеральной крыловидной мышцы и внутренней поверхностью височной мышцы, и расположено в височно-крыловидном клетчаточном пространстве. Оно простирается от нижнеглазничной щели до шейки суставного отростка нижней челюсти. Прокалывание иглой этой области грозит повреждением сосудов крыловидного венозного сплетения и образованием обширной гематомы.
Вследствие того что поверхность бугра верхней челюсти выпуклая, при любой ориентации, особенно при внутриротовых способах анестезии, игла проходит у костной поверхности по касательной линии. В результате этого определение глубины погружения иглы с использованием индивидуальных ориентиров, основанных на упоре кончика иглы в кость, считают практически невозможным. Однако также неприемлемо погружение иглы на усреднённую глубину, как рекомендуют авторы многих краниометрических исследований. Ошибки в определении глубины погружения всегда приводят к снижению эффективности анестезии и вероятности развития различных осложнений. При недостаточной глубине погружения раствор депонируется в толще жирового тела и анестезия при этом может вообще не наступить. При превышении глубины погружения (в зависимости от направления) раствор может проникать к зрительному нерву (вызывает временную слепоту), в клетчатку орбиты (блокирует мышцы глазницы и вызывает временное косоглазие), в латеральную крыловидную мышцу (боль и ограничение подвижности нижней челюсти в послеоперационном периоде).
Задние верхние луночковые нервы входят в костную ткань бугра, как правило, через несколько небольших отверстий, расположенных посередине его поверхности. В месте вхождения в кость нервы и кровеносные сосуды существенно ограничены в подвижности. Именно поэтому скольжение кончиком иглы по поверхности бугра, необходимое для определения места его расположения, обладает «сбривающим» действием, разрывающим перфорированные нервы и сосуды. Даже применение методики гидропрепаровки, при которой продвижение иглы сочетают с выдавливанием раствора, не приносит желаемого снижения травматичности инъекции.
Травматичность способов туберальной анестезии, не основанных на индивидуальных анатомических ориентирах, настолько высока, что опытные клиницисты не рекомендуют её применять. На основании анализа литературных данных об известных способах туберальной анестезии и клинического опыта рекомендован к применению способ, разработанный П.М. Егоровым. Его автору удалось найти решение, которое обеспечивает не только высокую эффективность, но и безопасность этой анестезии в сочетании с простотой её практического выполнения.
Основа способа блокады задних верхних луночковых нервов (туберальной анестезии) по П.М. Егорову — определение индивидуальных анатомических ориентиров места вкола, направления и глубины погружения иглы. Детальное изучение анатомии подвисочной области показало, что в её ростральном отделе между кожей и подвисочной поверхностью верхней челюсти расположена только слабо васкуляризированная подкожная жировая клетчатка и жировое тело щеки, верхняя часть которого занимает всё пространство между бугром верхней челюсти, ветвью нижней челюсти и крыловидными мышцами. Крыловидное венозное сплетение расположено ниже и латеральнее. Жевательная мышца также размещена латеральнее этого участка подвисочной поверхности. Именно поэтому погружение иглы в этом месте от переднего нижнего угла скуловой кости под скуловую кость не сопровождает травма жевательной мышцы и сосудов крыловидного венозного сплетения.
Для определения индивидуальной глубины погружения иглы измеряют расстояние от нижнего наружного угла глазницы пациента до переднего нижнего угла его скуловой кости с помощью линейки или, что практичнее, сопоставляя это расстояние с участком иглы. Как показали результаты краниометрических исследований П.М. Егорова, это расстояние равно расстоянию от переднего нижнего угла скуловой кости до подвисочной поверхности верхней челюсти, что соответствует необходимой глубине погружения иглы. Раствор, вводимый в этом месте подвисочной поверхности, попадает в слой клетчатки, которая прилежит к бугру верхней челюсти и имеет достаточно большие размеры: высота составляет 29 мм, ширина — 21 мм, толщина — 6 мм. Распространяясь по этому слою клетчатки, местноанестезирующий раствор достигает всех ветвей задних верхних луночковых нервов и блокирует их. Иногда зона распространения раствора поднимается выше до подглазничного нерва, что сопровождается блокадой переднего и среднего верхних луночковых нервов.
Для выполнения анестезии П.М. Егоров рекомендует использовать внеротовой путь введения иглы. Необходимо отметить, что больные, как правило, насторожённо воспринимают инъекционные манипуляции на лице через кожные покровы. Такое отношение обусловлено функционально важной и многосторонней ролью этой части тела: косметологической, сексуальной, функциями речи, питания, дыхания и др. С другой стороны, стоматологи считают внеротовые способы местной анестезии более сложными, полагая, что их проведение требует глубокого знания топографии тканей, расположенных по пути погружения иглы, и более тщательной подготовки. По этим причинам инъекции на лице применяют редко.
Наряду с недостатками эти способы имеют ряд несомненных достоинств. При внеротовых способах местной анестезии операционное поле более доступно для обзора и выбора места вкола, направления и пути погружения иглы. Кроме того, есть все условия для надёжной антисептической обработки места вкола.
При проведении туберальной анестезии по П.М. Егорову направление погружения иглы осуществляют под углом 45° к срединной сагиттальной плоскости и под углом 90° к трагоорбитальной линии (франкфуртской горизонтали). Такое направление можно создать только при внеротовом пути введения иглы. Благодаря анатомически обоснованному месту вкола и направлению погружения игла проходит до слоя клетчатки, прилежащего к бугру верхней челюсти, пронизывая только кожу и слабо васкуляризированные подкожную жировую клетчатку и жировое тело щеки. Это обеспечивает высокую безопасность способа. После погружения иглы на заранее определённую глубину вводят 1,7–1,8 мл (одну карпулу) раствора анестетика. При использовании современных анестетиков артикаинового ряда обезболивание тканей в зоне иннервации верхних задних луночковых нервов наступает через 3–5 мин.
ПОДГЛАЗНИЧНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Иннервацию резцов, клыка, премоляров, а также медиального щёчного корня первого моляра осуществляют ветви переднего и среднего верхних луночковых нервов (n. alveolares superiores anterior et medius). Передний верхний луночковый нерв ответвляется от подглазничного нерва за 8–10 мм до его выхода из подглазничного отверстия и спускается вниз по передней стенке верхнечелюстной пазухи. Там он разветвляется и отдаёт свои волокна центральному и латеральному резцу, а также клыку. Нервные волокна этого же нерва обеспечивают чувствительность периодонтальных тканей, кости и слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны около этих же зубов. Средний верхний луночковый нерв ответвляется дальше подглазничного отверстия и обеспечивает чувствительную иннервацию двух премоляров, медиального щёчного корня первого моляра, а также периодонтальных тканей, мягких и костных тканей щёчной поверхности около премоляров. Передний верхний луночковый нерв — относительно большая ветвь подглазничного нерва (по сравнению со средним верхним луночковым нервом). У некоторых пациентов (примерно у 30%) средние верхние луночковые нервы вообще отсутствуют. В таких случаях иннервацию премоляров и окружающих их тканей осуществляют нервные волокна переднего верхнего луночкового нерва и в меньшей степени заднего верхнего луночкового нерва.
Поскольку оба нерва ответвляются и входят в костные ткани внутри подглазничного канала, то для их анестезии раствор можно подвести через канал. Ранее рекомендовали способы, при которых иглу следовало вводить в канал на глубину, где они ответвляются, что было обусловлено недостаточной эффективностью местноанестезирующих растворов. При использовании современных анестетиков надёжной блокады этих нервов достигают при депонировании раствора у входа в подглазничный канал, что позволяет повысить эффективность и снизить травматичность обезболивания. Примерно 10% пациентов имеют не одно, а несколько подглазничных отверстий. У 40% пациентов устье подглазничного канала направлено не косо вниз и внутрь, а только вниз или внутрь, что затрудняет точное введение иглы в канал. При продвижении иглы внутрь любого отверстия, из которого выходят кровеносные сосуды и нервы, как правило, невозможно избежать их повреждений. Именно поэтому при внутриканальном проведении подглазничной анестезии часто возникают неврит и гематомы в послеоперационном периоде. Таким образом, повреждение нервов и сосудов может быть более травматичным, чем операция, ради которой проводят обезболивание. Учитывая вышесказанное, рекомендовано проведение блокады переднего и среднего верхних луночковых нервов путём депонирования местноанестезирующего раствора возле подглазничного отверстия, не вводя иглу внутрь канала.
Успех подглазничной анестезии связан с точностью определения подглазничного отверстия. Определить его расположение можно, используя следующие анатомические ориентиры:
-подглазничное отверстие расположено на 5–8 мм ниже нижнего края глазницы;
-оно расположено на линии, проходящей через продольную ось второго верхнего премоляра;
-над подглазничным отверстием расположен подглазничный шов — место соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью, которое можно ощутить при пальпации нижнего края глазницы как костный выступ или выемку;
-подглазничное отверстие расположено на вертикальной линии, соединяющей зрачок пациента, смотрящего прямо перед собой, и угол его рта; на этой же линии расположены выемки на верхнем и нижнем краях глазницы, а также подбородочное отверстие;
-подглазничное отверстие можно определить при пальпации по обнаружению небольшой впадины в месте его расположения.
Ранее определяющим требованием в выборе пути подведения кончика иглы к подглазничному отверстию была необходимость точной ориентации иглы по ходу подглазничного канала. Большинство авторов признают внеротовой способ более удобным. В современных условиях, а также в соответствии с мнением большинства пациентов, целесообразно использовать внутриротовой путь. При продвижении иглы после её погружения в ткани удобным индивидуальным анатомическим ориентиром считают костную поверхность, по которой игла легко скользит, если срез обращён к этой поверхности. Особенность передней поверхности верхней челюсти состоит в том, что под подглазничным отверстием расположена клыковая ямка. Именно поэтому при продвижении иглы вдоль продольной оси клыка или премоляров кончик иглы упрётся в кривизну клыковой ямки и не дойдёт до подглазничного отверстия. Рекомендовано использовать метод, при котором вкол иглы производят по переходной складке над резцами. Затем иглу ориентируют под углом к продольной оси резцов в направлении на подглазничное отверстие и продвигают, скользя по передней поверхности верхней челюсти. При таком пути удаётся обойти клыковую ямку и избежать неопределённости в выборе глубины расположения кончика иглы при её продвижении к отверстию.
После подведения кончика иглы к подглазничному отверстию медленно вводят раствор. Чтобы направить большее количество раствора вглубь канала, пальцем надавливают на кожу напротив подглазничного отверстия, контролируя по ощущениям под пальцем выход анестетика в ткани. После введения 1 мл раствора и медленного удаления иглы давление пальцем на кожу продолжают ещё в течение 1–2 мин.
Анестезия охватывает не только резцы, клык, премоляры и медиальный щёчный корень первого моляра (частично), но и костные и мягкие ткани, прилежащие к этим зубам с вестибулярной стороны. Подглазничный нерв, выходящий вместе с кровеносными сосудами из подглазничного отверстия, разветвляется «малой гусиной лапкой» в мягких тканях соответствующей половины передней части лица. Именно поэтому анестезия захватит обширную область мягких тканей, которая ограничена нижним веком, латеральной поверхностью носа и верхней губой. Анестезию этих тканей не считают необходимой для обезболивания стоматологических вмешательств, но она возникает вследствие анатомических особенностей расположения нервов.
АНЕСТЕЗИЯ БОЛЬШОГО НЁБНОГО НЕРВА
Большой нёбный нерв — самая крупная ветвь из группы нёбных нервов, которые ответвляются от крылонёбного узла. Он выходит на твёрдое нёбо через большое нёбное отверстие и иннервирует слизистую оболочку заднего и среднего отделов твёрдого нёба до клыка, а также десну с нёбной стороны, частично мягкое нёбо и малые слюнные железы. Для блокады этого нерва местноанестезирующий раствор вводят под слизистую оболочку в области прохождения ветвей большого нёбного нерва, которые выходят из большого нёбного отверстия. Оно обычно расположено между вторым и третьим большими коренными зубами в углу, образованном нёбным и альвеолярным отростками. Более точно большое нёбное отверстие можно определить по ощущению проваливания ватного тампона в этой области.
Место депонирования раствора расположено кпереди от отверстия на расстоянии 5–10 мм. При широко открытом рте пациента иглу вводят на 10 мм кпереди и кнутри от проекции большого нёбного отверстия на слизистую поверхность. Затем иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи до соприкосновения с костью, после чего проводят аспирационную пробу. Вводить следует небольшое количество раствора (0,3–0,5 мл). Обезболивание мягких тканей возникает в течение 3–5 мин.
При проведении блокады большого нёбного нерва могут возникнуть осложнения. Если раствор ввести близко к большому нёбному отверстию и/или ввести чрезмерное количество раствора, то он может распространиться на мягкое нёбо. Это приведёт к выключению мышц, осуществляющих глотание, и анестезии тканей мягкого нёба, которая вызывает у пациентов ощущение постороннего тела во рту. В результате у пациента возникает тошнота и позывы на рвоту. Введение раствора под значительным давлением приводит к рефлекторному спазму сосудов, сильному механическому сдавлению и даже некрозу мягких тканей. Риск этого осложнения особенно высок у пациентов пожилого и старческого возраста с признаками атеросклероза, вызывающего повышенную ломкость кровеносных сосудов.
NB! Нёбный нерв не принимает участие в иннервации зубов, поэтому при их лечении анестезия большого нёбного нерва не применяется.
АНЕСТЕЗИЯ НОСОНЁБНОГО НЕРВА
Носонёбный нерв — ветвь крылонёбного узла. Он выходит на поверхность через резцовое отверстие, где разветвляется в слизистой оболочке твёрдого нёба, и осуществляет чувствительную иннервацию мягких тканей переднего отдела твёрдого нёба. Зона его распространения ограничена тканями, расположенными вблизи центральных резцов, или расширена до первых моляров.
Наиболее простой способ анестезии носонёбного нерва — инъекция местноанестезирующего раствора в мягкие ткани у резцового отверстия. Тонкую короткую иглу (диаметр 30 G или 0,3 мм, длина 8–12 мм) вкалывают на глубину нескольких миллиметров в основание резцового сосочка, расположенного по средней линии за центральными резцами. После аспирационной пробы медленно вводят 0,1–0,3 мл раствора.
Особенность блокады носонёбного нерва, как и других способов местной анестезии нёбных тканей, состоит в её болезненности. Это обусловлено тем, что слизистая оболочка на нёбе плотная, обладает высокой чувствительностью и плотно прилежит к костной ткани. Именно поэтому при проведении этого способа следует особенно придерживаться техники снижения болезненности инъекции, которая включает использование тонких острых игл, применение аппликационной анестезии, медленное введение раствора под небольшим давлением.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Особенность анатомического строения нижней челюсти состоит в том, что наружная и внутренняя поверхности тела нижней челюсти состоят из плотных слоёв компактного вещества, которое практически не имеет отверстий. В этих условиях диффузия местноанестезирующих растворов в глубь костной ткани к луночковым нервам затруднена. Основным методом местной анестезии тканей на нижней челюсти считают проводниковое обезболивание. Особенность техники местной анестезии при проводниковом обезболивании состоит в том, чтобы найти кончиком иглы блокируемый нервный ствол. Для успешного решения этой задачи необходимо хорошее знание анатомических особенностей основных чувствительных нервов.
В иннервации тканей нижней челюсти участвуют несколько чувствительных нервов. Иннервацию тканей нижней челюсти осуществляет третья ветвь тройничного нерва — нижнечелюстной нерв (n. mandibularis). Он образован двумя корешками, которые тесно связаны между собой: большим чувствительным корешком, отходящим от нижнего угла тройничного ганглия, и двигательным корешком, отходящим от варолиева моста. После выхода из черепа через овальное отверстие нижнечелюстной нерв разделяется на расходящиеся ветви, которые объединяют в две группы: переднюю (двигательную) и заднюю (чувствительную). Именно поэтому для блокады нижнечелюстного нерва анестезирующий раствор необходимо подвести к месту, расположенному рядом с овальным отверстием. По данным литературы, блокаду нижнечелюстного нерва у овального отверстия применяют только по особым показаниям и при достаточных знаниях и опыте практической работы, что связано с высоким риском местных травматических осложнений. Для обезболивания тканей нижней челюсти при амбулаторных вмешательствах целесообразно использовать блокаду ветвей нижнечелюстного нерва.
Основные чувствительные ветви нижнечелюстного нерва:
-нижний луночковый нерв;
-резцовая ветвь (внутрикостное продолжение нижнего луночкового нерва после подбородочного отверстия);
-подбородочный нерв (внеканальное продолжение нижнего луночкового нерва после подбородочного отверстия);
-щёчный нерв.
АНЕСТЕЗИЯ НИЖНЕГО ЛУНОЧКОВОГО НЕРВА
Нижний луночковый нерв (n. alveolaris inferior) — самая крупная ветвь нижнечелюстного нерва, сформированная из одного, двух или трёх стволов (редко) группы задних нервов. Эти стволы соединены между собой на различном, обычно значительном расстоянии от овального отверстия, образуя нижний луночковый нерв, диаметр которого составляет 2,5–4 мм. Нижний луночковый нерв проходит вниз через межкрыловидный клетчаточный промежуток, образованный латеральной крыловидной мышцей снаружи и медиальной крыловидной мышцей изнутри. Далее он спускается в крыловидно-челюстное клетчаточное пространство, которое ограничено внутренней поверхностью ветви нижней челюсти снаружи и медиальной крыловидной мышцей изнутри. Из крыловидно-челюстного клетчаточного пространства нижний луночковый нерв вместе с нижнечелюстной артерией и веной проходит через нижнечелюстное отверстие и идёт далее в нижнечелюстном канале в составе сосудисто-нервного пучка. Перед вхождением в канал от него отходят двигательный челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus), иннервирующий одноимённую мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы, а также веточки к ушно-височному, язычному нервам и нервам крыловидных мышц. В канале нижний луночковый нерв идёт в большинстве случаев одним стволом, однако примерно в 20% случаев он образует зубное сплетение, которое локализовано в апроксимальном отделе канала. От зубного сплетения и ствола нижнего луночкового нерва отходят веточки к зубам, дёснам и кости. Таким образом, чувствительную иннервацию твёрдых и некоторых мягких тканей нижней челюсти осуществляет нижний луночковый нерв.
Широко распространённый способ анестезии нижнего луночкового нерва — введение местноанестезирующего раствора у нижнечелюстного отверстия, которую традиционно называют мандибулярной анестезией, хотя в данном случае анестезии подвергают не нижнечелюстной нерв (n. mandibularis). Размеры нижнечелюстного отверстия составляют от 2×2 мм до 5×5 мм. В 8% случаев оно спереди полностью прикрыто язычком, в 60% случаев язычок прикрывает отверстие частично, а у 32% больных отверстие совсем не прикрыто язычком. Расположение нижнечелюстного отверстия относительно границ ветви нижней челюсти также имеет индивидуальные анатомические особенности. В 54% случаев оно расположено на 1–2 мм, а в 25% случаев — на 3–5 мм кзади от средней линии, проведённой вдоль ветви нижней челюсти. В 18% случаев нижнечелюстное отверстие попадает прямо на среднюю линию и лишь в 2,5–3% случаев оно смещено на 2–3 мм кпереди от неё.
Необходимо отметить, что описаны случаи раздвоения (бифуркации) нижнего луночкового нерва: он может входить в нижнечелюстной канал двумя ветвями через раздвоенное нижнечелюстное отверстие. Нижнечелюстной канал также может быть раздвоен. Раздвоение нижнечелюстного канала было обнаружено в 0,95% случаев (Лонглес Р.П. и др., 1985). Встречают, хотя и редко, такую особенность строения нижнего луночкового нерва, как наличие задней луночковой веточки, которая отделяется от него до его вступления в канал нижней челюсти. Эта веточка иннервирует третий моляр на нижней челюсти (Егоров П.М., 1985).
Описанные анатомические особенности нижнего луночкового нерва могут снизить эффективность обезболивания. Кроме того, подведение острого кончика иглы к нижнечелюстному отверстию, где входящий в него сосудисто-нервный пучок ограничен в подвижности, может приводить к повышенному риску травматических осложнений.
Крыловидно-челюстное пространство, расположенное над нижнечелюстным отверстием, считают наиболее удобной точкой для введения местноанестезирующего раствора с целью блокады нижнего луночкового нерва.
Участок нижнего луночкового нерва, проходящий в этом пространстве, ещё не объединён с артерией и веной в единый сосудисто-нервный пучок, а подвижно расположен в рыхлой клетчатке. Благодаря этому вероятность травматических осложнений при его блокаде на этом участке меньше, чем при блокаде у нижнечелюстного отверстия.
При подведении кончика иглы к крыловидно-челюстному пространству внутриротовым способом существует очень хороший индивидуальный анатомический ориентир: достигнув внутренней поверхности ветви нижней челюсти, игла не провалится глубже, что позволяет точно определить правильную глубину её погружения.
Крыловидно-челюстное пространство ограничено плотными анатомическими образованиями, препятствующими растеканию местноанестезирующего раствора: снаружи — плотным слоем компактного вещества внутренней поверхности ветви нижней челюсти, изнутри — межкрыловидной фасцией, покрывающей медиальную крыловидную мышцу. Эта фасция берёт своё начало от основания черепа по линии, идущей от крыловидного отростка основной кости, вдоль внутреннего края овального и остистого отверстий до угловой ости. Разделяя латеральную и медиальную крыловидные мышцы, межкрыловидная фасция также участвует в образовании межкрыловидного клетчаточного промежутка и далее идёт по косой плоскости сверху вниз, изнутри кнаружи и спереди назад. Спустившись вниз по наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы, она прикрепляется к внутренней поверхности нижней челюсти непосредственно у места присоединения этой мышцы. Именно поэтому при небольшом объёме и давлении введения местноанестезирующего раствора он будет сконцентрирован в крыловидно-челюстном клетчаточном пространстве. Анатомические особенности строения крыловидно-челюстного клетчаточного пространства позволяют не опасаться небольшого превышения объёма или давления введения местноанестезирующего раствора. Однако эти показатели не следует превышать значительно, так как возможными путями распространения раствора из крыловидно-челюстного пространства считают также височно-крыловидное и окологлоточное пространства. Проникновение местноанестезирующего раствора в заднее окологлоточное пространство особенно опасно тем, что в этом пространстве расположена внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX, X, XI и XII пары черепных нервов, а также верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы.
Такие особенности распространения раствора, вводимого в крыловидно-челюстное пространство, обусловлены тем, что это пространство, как и межкрыловидный клетчаточный промежуток, — часть глубокой области лица, которую Н.И. Пирогов назвал межчелюстным клетчаточным пространством или межчелюстной областью. Эта область ограничена спереди бугром верхней челюсти, сверху — телом и большим крылом основной кости, изнутри — крыловидным отростком, снаружи — ветвью нижней челюсти, а снизу — медиальной крыловидной мышцей.
Таким образом, использование способов местной анестезии, при которых местноанестезирующий раствор вводят не у нижнечелюстного отверстия, а в крыловидно-челюстное пространство, позволяет не только снизить риск постинъекционных травматических осложнений, но и повысить эффективность обезболивания. В связи с анатомическими особенностями расположения нижнего луночкового нерва представляют интерес способы местной анестезии, при которых используют внеротовые пути подведения иглы к этому нерву. К ним относят:
-подскуловой путь — через вырезку нижней челюсти;
-подчелюстной путь — со стороны нижнего края нижней челюсти;
-подведение иглы со стороны заднего края ветви нижней челюсти.
Подскуловой путь первоначально использовали для введения местноанестезирующих растворов в толщу жевательной мышцы с целью устранения её контрактуры. После уточнений, внесённых Берше, этот способ получил распространение в клинической практике, получив его имя. В процессе дальнейших анатомических и клинических исследований подскуловой путь с различными дополнениями стали рекомендовать и для блокады нижнего луночкового и язычного нервов. Однако, несмотря на все усилия, для способа Берше, который в отечественной стоматологии больше известен как способ Берше–Дубова, не удалось разработать индивидуальные анатомические ориентиры подведения иглы к чувствительным ветвям нижнечелюстного нерва. Для их блокирования глубина погружения иглы должна быть не 2–2,5 см от поверхности кожи, как для блокады двигательных нервов, а больше. При введении иглы на 3–3,5 см её кончик у некоторых пациентов погружался на глубину, превышающую глубину расположения овального отверстия, возникала опасность повреждения крупных сосудов, слуховой трубы. В связи с этим подскуловой путь в настоящее время используют с небольшой глубиной погружения иглы для проведения блокад при рефлекторном сведении челюстей, болезненном спазме жевательных мышц, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, лицевых болях и других функциональных нарушениях.
Подчелюстной путь рекомендуют использовать при затруднённом открывании рта. При этом иглу проводят по внутренней поверхности ветви нижней челюсти до достижения нижнего луночкового нерва. Основным недостатком метода считают отсутствие хорошо определяемых индивидуальных ориентиров глубины погружения иглы. У пациентов с выраженной бугристостью внутренней поверхности ветви нижней челюсти в месте крепления медиальной крыловидной мышцы возможно отклонение иглы. Проведение анестезии сложно и неудобно у детей и особенно у тучных людей с короткой шеей (из-за трудностей в ориентации иглы для создания контакта с костью). В этом случае невозможно избежать травмирования медиальной крыловидной мышцы, покрывающей внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти. По мнению большинства исследователей, травма медиальной крыловидной мышцы — наиболее частая причина развития ограничения подвижности нижней челюсти или сведения челюстей. Таким образом, введение иглы подчелюстным путём может создать дополнительные причины для сохранения затруднённого открывания рта.
Подведение иглы к нижнему луночковому нерву со стороны заднего края ветви нижней челюсти неминуемо сопряжено с прохождением сквозь околоушную железу, в тканях которой расположена наружная сонная артерия и ветви лицевого нерва. По данным литературы, при использовании этого пути часто происходит их травмирование, сопровождающееся неприятными последствиями: при травме ветвей лицевого нерва, например, возникает контрактура лицевых мышц. Именно поэтому способы местной анестезии с использованием этого пути не получили распространения в клинической практике.
Безопасными и удобными в практической работе считают такие способы местной анестезии нижнего луночкового нерва, при которых используют введение иглы со стороны переднего края ветви нижней челюсти и внутриротовые способы при свободном открывании рта. На основании анализа данных литературы и результатов анестезиологической практики наиболее эффективными признаны:
-блокада нижнего луночкового нерва при свободном открывании рта по П.М. Егорову;
-блокада нижнего луночкового нерва при свободном открывании рта по Гоу–Гейтсу;
-блокада нижнего луночкового нерва при ограниченном открывании рта по Вазирани–Акинози.
МАНДИБУЛЯРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Мандибулярная анестезия — обезболивание нижнего альвеолярного нерва у нижнечелюстного отверстия. Нижнечелюстное отверстие расположено в средней части внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Спереди и изнутри оно прикрыто костным выступом — язычком нижней челюсти. Это отверстие расположено на 1,5 см кзади от переднего края ветви и на 1,3 см от заднего края. От нижнего края челюсти оно отстоит на 2,7 см. Костный выступ у нижнечелюстного отверстия препятствует введению анестетика непосредственно в него, поэтому обезболивающий раствор следует вводить на 1 см выше этого отверстия в то место, где расположена рыхлая клетчатка. Высота расположения нижнечелюстного отверстия соответствует у взрослых уровню жевательной поверхности нижних больших коренных зубов, у пожилых людей и детей — несколько ниже. Блокирование нижнего альвеолярного и язычного нервов у нижнечелюстного отверстия можно выполнить внутри- и внеротовым способами. Внутриротовое блокирование осуществляют пальпаторно и аподактильно.
Анестезия пальпаторным способом. При максимально открытом рте больного врач помещает указательный палец в ямку, ощупывая при этом внутренний край ветви нижней челюсти. Иглу вводят до кости на 1 см кзади от ногтя указательного пальца и на 1 см выше жевательных поверхностей нижних больших коренных зубов. Шприц располагают у второго малого коренного зуба с противоположной стороны нижней челюсти. Введя иглу на глубину 0,75 см, выпускают 0,5 мл анестетика для блокирования язычного нерва, а затем на глубине 2–2,5 см (игла почти касается кости) — ещё 3–4 мл. Для анестезии слизистой оболочки нижней челюсти с её наружной стороны в области больших коренных зубов (блокирование щёчного нерва) анестезирующий раствор вводят по переходной складке или в толщу щеки (5–10 мл). Мандибулярная анестезия с применением современных местных анестетиков наступает через 5–10 мин и продолжается (в зависимости от применяемого раствора местного анестетика и концентрации вазоконстриктора) до 1,5 ч.
Наступление анестезии можно определить по возникновению у больного чувства онемения, покалывания, «мурашек», холода на соответствующей половине нижней губы. Анестезия язычного нерва (онемение половины языка, покалывание в области его кончика) наступает через 3–5 мин после анестезии. Эти признаки косвенно свидетельствуют об анестезии нижнеальвеолярного нерва.
Блокада нижнечелюстного и язычного нервов обеспечивает обезболивание зубов, альвеолярного отростка, половины тела нижней челюсти, слизистой оболочки с вестибулярной и губной сторон от последнего зуба до средней линии. В результате блокады только щёчного нерва происходит обезболивание слизистой оболочки наружной стороны альвеолярного отростка от второго премоляра до второго моляра. Необходимо также блокировать веточки анастомозов с противоположной стороны, вводя раствор анестетика по переходной складке во фронтальном отделе нижней челюсти.
Аподактильный способ. Анестетик вводят, ориентируясь на ряд анатомических образований. Иглу вкалывают в наружный край крылочелюстной складки посередине между жевательными поверхностями верхних и нижних больших коренных зубов при максимальном открывании рта (метод Верлоцкого). На глубине 1,5–2 см, достигнув кости концом иглы, вводят анестетик. Шприц при этом следует отодвинуть к противоположному углу рта. В случае значительной ширины крыловидно-нижнечелюстной складки иглу надо вводить посередине её, а если складка очень узкая, то иглу вкалывают в её медиальный край.
Иглу вводят перпендикулярно слизистой оболочке на глубину 0,5–1,5 см до касания с костью и здесь выпускают 1–1,5 мл анестетика. Анестезия наступает через 4–5 мин. Зона обезболивания: те же ткани, что и при мандибулярной анестезии, а также ткани, иннервируемые щёчным нервом.
ТОРУСАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ (ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПО МЕТОДУ ВЕЙСБРЕМА)
На внутренней поверхности основания венечного отростка нижней челюсти есть небольшое костное возвышение, где несколько ниже и кнутри от него расположены три нерва: нижний альвеолярный, язычный и щёчный. Костное возвышение расположено немного выше и кпереди от язычка нижней челюсти.
Торусальную анестезию производят при максимально открытом рте. Точка вкола иглы размещена на пересечении двух линий: горизонтальной (на 0,5 см ниже и параллельно жевательной поверхности верхнего третьего или второго моляра) и вертикальной, проходящей через нечётко выраженную борозду, которая расположена между крыло-нижнечелюстной складкой и щекой; эта место проецируется на нижнечелюстное возвышение.
АНЕСТЕЗИЯ НИЖНЕГО ЛУНОЧКОВОГО НЕРВА ПО П.М. ЕГОРОВУ
Способ анестезии нижнего луночкового нерва, предложенный П.М. Егоровым, основан на скрупулёзных анатомических исследованиях и многолетнем клиническом опыте автора, которые позволили ему не только разработать индивидуальные анатомические ориентиры, создающие удобства в работе врача и повышающие эффективность обезболивания.
Анализируя данные литературы и собственные результаты работы, П.М. Егоров пришёл к выводу, что для получения эффективной блокады нижнего луночкового нерва находить его кончиком иглы в глубине тканей не обязательно. Высокая концентрация местного анестетика вокруг нерва может быть создана при введении анестетика в крыловидно-челюстное клетчаточное пространство, в котором он проходит. Если толщина нижнего луночкового нерва составляет не более 4 мм, то размеры крыловидно-челюстного клетчаточного пространства значительно больше, что облегчает задачу точного введения иглы.
По данным П.М. Егорова (1981, 1985), протяжённость клетчатки крыловидно-челюстного пространства под краем вырезки поперёк ветви нижней челюсти составляет 18–27 мм, а над нижнечелюстным отверстием — 18–32 мм. Глубина крыловидно-челюстного пространства (расстояние от внутренней поверхности ветви нижней челюсти до межкрыловидной фасции, лежащей на наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы) составляет под нижним краем латеральной крыловидной мышцы 4–20 мм, на уровне вырезки нижней челюсти — 4–13 мм, а на уровне венечного отростка — 1–8 мм. Высота крыловидно-челюстного пространства (расстояние от нижнего края латеральной крыловидной мышцы до верхней границы прикрепления медиальной крыловидной мышцы) соответственно расположению мыщелкового отростка нижней челюсти составляет 12–35 мм, соответственно вырезке нижней челюсти — 15–35 мм и соответственно заднему краю венечного отростка — 5–27 мм. Безусловно, у кресла пациента определить расположение крыловидно-челюстного пространства по его геометрическим величинам сложно. Для облегчения практического решения этой задачи П.М. Егоров разработал систему быстрой и точной ориентации, которая имеет особую ценность в связи с её индивидуальной «привязкой» к конкретному пациенту. Эта система позволяет достаточно точно определить расположение наиболее удобной точки для кончика иглы в крыловидно-челюстном пространстве, а также месторасположение нижнечелюстного отверстия не среднестатистически, а у конкретного пациента.
Ветвь нижней челюсти разделяют на четыре квадранта две пересекающиеся линии. Одна линия проходит вертикально через середину вырезки и углубление впереди угла нижней челюсти. Вторая линия соединяет самую вогнутую часть переднего края ветви нижней челюсти и вогнутую часть её заднего края.
Как показали результаты анатомических сопоставлений, в пространстве нижних переднего и заднего квадрантов к внутренней поверхности ветви нижней челюсти прикреплена медиальная крыловидная мышца. К внутренней поверхности переднего верхнего квадранта прикреплена височная мышца, а внутренняя поверхность заднего верхнего квадранта ветви нижней челюсти ограничивает крыловидно-челюстное пространство, причём в этом же квадранте определяют и нижнечелюстное отверстие. Его верхний край расположен в переднем нижнем углу квадранта.
Таким образом, наименее травматичной и эффективной точкой для блокады нижнего луночкового нерва считают середину верхнего заднего квадранта. Необходимо отметить, что в области задней границы этого квадранта особенно часто возникают постинъекционные осложнения. Там заканчивается крыловидно-челюстное клетчаточное пространство и начинается околоушная слюнная железа, в которой расположены ветви лицевого нерва.
Для удобства использования этого способа в практической работе П.М. Егоров и С.А. Рабинович (1990) предлагают врачу проводить ориентацию при помощи кончиков пальцев. При выключении нижнего луночкового нерва с правой стороны вводят большой (I) палец левой руки в преддверие полости рта и устанавливают его кончик на переднем крае ветви венечной вырезки (в самой вогнутой части переднего края ветви нижней челюсти) или фиксируют его в этом же месте со стороны кожных покровов. Кончик безымянного (IV) пальца этой же руки устанавливают на задний край ветви нижней челюсти в области основания мыщелкового отростка. Кончик мизинца (V) помещают в углубление, расположенное впереди угла нижней челюсти. Кончик указательного пальца (II) устанавливают под нижним краем скуловой дуги. Кончик среднего пальца (III) помещают в воображаемый верхний задний квадрант, смещая его от центральной точки между установленными пальцами несколько кзади (до 1 см) и выше (до 1,5 см). В этом положении средний палец будет указывать на проекцию крыловидно-челюстного пространства и отверстия нижней челюсти.
При выключении нижнего луночкового нерва с левой стороны кончик указательного пальца левой руки фиксируют в углублении, расположенном на нижнем крае впереди угла нижней челюсти. Кончиком мизинца отмечают нижний край скуловой дуги. Другие пальцы располагают так же, как и при проведении обез-боливания с правой стороны. Таким образом, врач индивидуально определяет основной ориентир для проведения блокады нижнего луночкового нерва: расположение крыловидно-челюстного клетчаточного пространства и нижнечелюстного отверстия.
Вкол иглы справа и слева производят не более чем на 1,5 см ниже и кнаружи от крючка крыловидного отростка клиновидной кости, т.е. в межмышечный тре-угольник, расположенный ниже нижнего края наружной крыловидной, латеральнее внутренней крыловидной и медиальнее височной мышц. Не касаясь мышц, иглу продвигают по межмышечному пространству в направлении участка ветви нижней челюсти, фиксированному кончиком среднего пальца левой руки. У внутренней поверхности ветви нижней челюсти вводят медленно 1,7–1,8 мл раствора анестетика (одну карпулу). Этот способ обезболивания можно применить и в том случае, когда рот у пациента открывается не полностью.
В крыловидно-челюстном пространстве расположены, помимо нижнего луночкового нерва, также язычный и щёчный нервы. Именно поэтому одновременно с выключением нижнего луночкового нерва наступает блокада язычного и щёчного нервов у большинства больных в течение 5–10 мин. Различия во времени развития эффекта и степени вовлечения щёчного нерва связаны с индивидуальными анатомическими особенностями, объёмом и давлением введённого раствора.
Во время стоматологических вмешательств, проведённых с использованием этого метода обезболивания, пациенты не отмечали болей. В послеоперационном периоде постинъекционные осложнения наблюдали редко.
АНЕСТЕЗИЯ ПОДБОРОДОЧНОГО НЕРВА И РЕЗЦОВОЙ ВЕТВИ НИЖНЕГО ЛУНОЧКОВОГО НЕРВА
Подбородочный нерв и резцовая ветвь нижнего луночкового нерва — конечные ветви нижнего луночкового нерва, на которые он разделяется после подбородочного отверстия. Большая ветвь — подбородочный нерв (n. mentalis) — выходит из подбородочного отверстия (foramen mentale) и заканчивается в слизистой щеки, десне, коже подбородка и нижней губы, разветвляясь на подбородочные и губные ветви, количество которых может быть от 2 до 6. Меньшая ветвь нижнего луночкового нерва — резцовая — проходит в губчатом слое кости к фронтальной группе зубов, иннервируя эти зубы, периодонт, кость и надкостницу в области подбородка соответствующей стороны. Оба нерва иннервируют ткани не только со своей, но и с противоположной стороны, охватывая пространство вплоть до премоляров, что нужно учитывать в практической работе.
В стоматологической практике блокаду подбородочного нерва и резцовой ветви нижнего луночкового нерва применяют достаточно редко. Поскольку мягкие ткани с язычной стороны при этом не обезболивают, то основным показанием считают вмешательства на мягких тканях нижней губы (наложение швов при травматических повреждениях, взятие биопсии и др.), для чего используют блокаду подбородочного нерва. Резцовая ветвь нижнего луночкового нерва иннервирует центральные и латеральные резцы, клык и премоляры, однако блокада этой ветви с одной стороны не будет достаточной для обезболивания этих зубов, так как они имеют иннервацию такой же ветвью с противоположной стороны. Именно поэтому для обезболивания фронтальной группы зубов на нижней челюсти предпочтительнее использовать инфильтрационную анестезию с применением современных анестетиков, способных к проникновению через костные ткани.
Применение инфильтрационной анестезии на нижней челюсти ограничено тем, что наружная и внутренняя поверхности тела нижней челюсти состоят из плотных слоёв компактного вещества, через которые практически не происходит диффузии растворов. На вестибулярной поверхности фронтального отдела альвеолярного отростка, который иннервирует резцовая ветвь нижнего луночкового нерва, есть мелкие отверстия. У молодых людей их много, благодаря чему инфильтрационная анестезия в этой области у них достаточно эффективна. С увеличением возраста из-за склеротических процессов происходит сужение и облитерация костных отверстий и канальцев, плотность кости увеличивается, что существенно ухудшает условия диффузии. В связи с этим у пациентов пожилого и старческого возраста для обезболивания тканей в переднем отделе нижней челюсти применяют только проводниковые способы анестезии: блокаду нижнего луночкового нерва или блокаду резцовой ветви нижнего луночкового нерва у подбородочного отверстия.
Поскольку подбородочный нерв после выхода из отверстия делится на расходящиеся ветви, то его блокаду проводят введением местноанестезирующего раствора у подбородочного отверстия, расположение которого необходимо точно определить.
Подбородочное отверстие имеет овальную или округлую форму, а его размер колеблется от 1,5×2 мм до 3×7 мм. Оно расположено в области верхушек корней клыков или премоляров.
По данным литературы, подбородочное отверстие расположено под клыком в 0,8% случаев с правой стороны и в 1,1% случаев — с левой; между клыком и первым премоляром справа — в 5,1% случаев и слева — в 7,4%; под первым премоляром справа — в 11,1% случаев и слева — в 15,9%; между первым и вторым премолярами в 22,5% случаев — справа и в 30,3% — слева; под вторым премоляром в 54,5% случаев — справа и в 42,3% — слева; кзади от второго премоляра в 6% случаев — справа и в 3,1% — слева. В ряде случаев было обнаружено по два подбородочных отверстия с каждой стороны. От нижнего края нижней челюсти подбородочное отверстие расположено на расстоянии от 3 до 21 мм.
Более точно его расположение можно определить по рентгенограмме или на ощупь. Для определения расположения подбородочного отверстия необходимо прощупать альвеолярный отросток нижней челюсти, скользя подушечкой указательного пальца по слизистой. Отверстие обнаруживают по ощущению неровности или вогнутости кости в области верхушек корней премоляров.
Различают внеротовой и внутриротовой способы блокады подбородочного нерва. Ранее, когда в практике стоматологии были доступны препараты только с низкой анестетической активностью, для создания высокой концентрации раствора рекомендовали вводить иглу в подбородочное отверстие. Для блокады резцовой ветви нижнего луночкового нерва введение иглы в отверстие с последующим её погружением на несколько миллиметров также считали необходимым. Чтобы погрузить иглу, необходимо было ориентировать её по ходу канала. Было обнаружено, что канал направлен назад и вверх, причём под таким углом, который делал неудобным внутриротовой способ введения из-за необходимости сильно отводить щёку в сторону. Именно поэтому предпочтение отдавали внеротовому способу, хотя, как правило, пациенты эмоционально более спокойно воспринимают внутриротовые инъекции.
В настоящее время высокоэффективные местноанестезирующие препараты позволяют достигать достаточного обезболивания, не вводя иглу в канал, а инфильтрируя ткани возле подбородочного отверстия. Благодаря этому можно значительно снизить травматичность анестезии, а также использовать внутриротовой способ введения и не придерживаться строго направления ориентации иглы, что упрощает технику. Стоит отметить предложение С.Ф. Маламеда (1997), который при использовании упрощённой техники рекомендует следующий приём для увеличения эффективности блокады не только подбородочного нерва, но и резцовой ветви. После введения кончика иглы в область, расположенную напротив подбородочного отверстия, создают пальцем мягкое давление на неё (рис. 18-4). Надавливание можно осуществлять либо на слизистую оболочку (при расположении пальца внутри рта), либо на кожу (при расположении пальца вне ротовой полости).

Рис. 18-4. Ментальная анестезия по Маламеду.
Инъекцию местноанестезирующего раствора осуществляют, поддерживая это давление. В таких условиях вздутие тканей в месте инъекции будет происходить значительно меньше. Под действием давления пальцем раствор будет направлен внутрь канала через подбородочное отверстие, что позволит создать высокую концентрацию анестетика вокруг не только подбородочного нерва, но и резцовой ветви нижнего луночкового нерва. После окончания инъекции и выведения иглы из тканей давление сохраняют ещё в течение минимум 2 мин для предотвращения вытекания введённого раствора из отверстия. Ещё через 3 мин возникает анестезия тканей, иннервируемых этими нервами. Таким образом, с использованием усовершенствования, предложенного С.Ф. Маламедом, эффективная блокада нервов у подбородочного отверстия может быть достигнута при значительном упрощении техники и снижении травматичности обезболивания.
АНЕСТЕЗИЯ ЩЁЧНОГО НЕРВА
Щёчный нерв (n. buccalis) — единственный чувствительный нерв из группы передних нервов. Он иннервирует кожу и слизистую оболочку щеки и угла рта, а также десну альвеолярного отростка нижней челюсти с вестибулярной стороны в области премоляров и моляров. Именно поэтому для обезболивания хирургических вмешательств в области боковых зубов нижней челюсти необходимо дополнительно проводить блокаду щёчного нерва.
В большинстве случаев щёчный нерв отходит от основного ствола нижнечелюстного нерва сразу же под овальным отверстием, реже — на 2–3 мм и лишь иногда — на 8–10 мм ниже отверстия одним, двумя или тремя стволами. Эти стволы идут самостоятельно на протяжении до 15 мм, а затем сливаются. Диаметр щёчного нерва составляет от 1 мм до 2,5 мм.
После формирования щёчный нерв проходит между двумя головками латеральной крыловидной мышцы к внутренней поверхности височной мышцы. Спустившись сквозь крыловидно-височное клетчаточное пространство и височную мышцу, щёчный нерв выходит на передний край венечного отростка ветви нижней челюсти на уровне его основания. Далее он переходит на наружную поверхность щёчной мышцы, где разветвляется в коже и слизистой оболочке щеки, а также в коже угла рта и десне нижней челюсти.
Особенность анатомии щёчного нерва состоит в том, что он проходит в другом клетчаточном пространстве в отличие от нижнего луночкового нерва, и в области нижнечелюстного валика расстояние между ними составляет около 27 мм. При проведении любого способа блокады нижнего луночкового нерва, связанного с введением местноанестезирующего раствора в крыловидно-челюстное пространство, выключение щёчного нерва происходит далеко не всегда.
Наиболее удобное, эффективное и безопасное место введения инъекционной иглы при анестезии щёчного нерва — участок, расположенный на передней поверхности основания венечного отростка ветви нижней челюсти. Здесь щёчный нерв выходит из крыловидно-височного пространства или из толщи височной мышцы и располагается по наружной поверхности щёчной мышцы. Для определения индивидуальных ориентиров при широко открытом рте пациента ощупывают основание венечного отростка. При блокаде нерва с правой стороны пациента это удобно делать вторым пальцем левой руки, а при блокаде нерва с левой стороны — первым пальцем левой руки. Иглу вкалывают у ногтевой фаланги соответствующего пальца левой руки и медленно продвигают её на глубину 1–1,5 см до внутренней поверхности переднего края ветви нижней челюсти, контакт с которой служит надёжным критерием определения глубины погружения. По пути продвижения иглы вводят 0,3–0,5 мл раствора анестетика, после чего через 3–5 минут наступает блокада нерва. Эффективность этого способа местной анестезии очень высока, а положительные аспирационные пробы наблюдают менее чем в 1% случаев.
В повседневной практической работе при вмешательствах на одном–двух зубах нижней челюсти можно рекомендовать использовать не проводниковое обезболивание всего щёчного нерва, а инфильтрационную анестезию ветвей щёчного нерва, которую проводят инъекцией раствора анестетика по переходной складке рядом с соответствующими зубами.
Используя в практике стоматолога весь арсенал местноанестезирующих средств, методов обезболивания и современных инструментов, можно достичь высокого качества и безопасности стоматологических вмешательств.
  >

  Яндекс.Метрика