Организация и структура детской стоматологической службы

Динамическое наблюдение за ребенком позволяет регулировать рост и развитие челюстей, органов полости рта, своевременно выявлять ранние формы заболеваний и предотвращать их осложнения.

Идеология организационных форм детской стоматологии, базирующихся на принципах педиатрии, к концу 80-х годов дала реальные результаты.

Как указывается в Резолюции Всероссийской научно-практической конференции СтАР по вопросам детской стоматологии, проходившей в апреле 1998 года в Москве, в 80-е годы нуждаемость в лечении кариеса снизилось до 40-50%, охват санаций составил 80-85%, средняя распространенность кариеса менее 90%, а число осложнений на 1000 детей менее 20 случаев. Но в период перехода в новые экономические условия детская стоматология пострадала больше, чем другие разделы специальности, так как более других организационно была «завязана» на государственную систему.

Управление и организационно-методическое руководство работой детских стоматологических учреждений через руководителей лечебно-профилактических учреждений и местные органы здравоохранения обеспечивают главные детские стоматологи, назначаемые согласно приказу Министерства здравоохранения СССР (№ 309-л от 34 марта 1980 года).

Главные детские стоматологи проводят мероприятия по обеспечению детского населения стоматологической помощью, внедряют новые методы диагностики и профилактики стоматологических заболеваний у детей, организуют консультативную службу во вверенных им учреждениях и на врачебных участках. Большое внимание главные детские стоматологи уделяют контролю за качеством работы, анализу учетной и отчетной документации всех структурных подразделений детского стоматологического профиля (поликлиника, отделение, стационар, кабинеты в школах, детских садах и т.д.).

Задачей главного специалиста является организация повышения квалификации и усовершенствования детских стоматологов, при этом используются все новые формы - местные базы, базовые городские, краевые и областные поликлиники, институты и факультеты усовершенствования врачей, а также кафедры детской стоматологии. С целью рационального планирования всей лечебной и профилактической работы в различных регионах нашей страны главный детский стоматолог организует специальные осмотры 12-летних детей с целью изучения интенсивности стоматологических заболеваний у детей того или иного административного района с учетом географических условий местности.

Главный детский стоматолог участвует в составлении и следит за выполнением перспективных планов развития стоматологии детского возраста, внедрением комплексной системы профилактики стоматологических заболеваний согласно методическим указаниям Министерства здравоохранения СССР 1986 года и др.

В настоящее время стоматологическая помощь детям составляет звено всей стоматологической службы в нашей стране.

Современная стоматологическая помощь детям в нашей стране носит плановый и инициативный характер, т. е. наряду с возможностью получить стоматологическую помощь по мере необходимости и желания детей и их родителей в поликлинике существуют также плановые осмотры детей на педиатрическом участке, в комнате здорового ребенка, в поликлинике, в детских дошкольных учреждениях, школах, где выявляются дети, нуждающиеся в лечении у стоматолога любого профиля, проводится лечение заболеваний и комплекс профилактических плановых мероприятий. Главным звеном в организации детской стоматологической помощи является самостоятельная поликлиника как центр по организации этого вида помощи .

Детские стоматологические поликлиники должны быть мощными, способными обеспечить лечебную, профилактическую работу, оказывать специализированные виды службы (ортодонтическое, физиотерапевтическое, рентгенологическое отделения, кабинеты для лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта и пародонта).

Согласно приказу Министерства здравоохранения № 340 от 30 апреля 1968 года на обслуживание 10 000 детского населения в городе выделяется 4,5 врачебные должности и на селе 2,5 врачебной должности.

Эффективное использование этих штатов позволяет при достаточно высокой заболеваемости детей организовать работу так, чтобы все дети были охвачены санацией полости рта, диспансерным наблюдением и в соответствии с целевым планированием обеспечивались специализированной помощью. Современная стоматология детского возраста приступила к реализации главной задачи — вырастить ребенка со здоровыми зубами и органами полости рта.

Медицинское обслуживание детей проводится не только в больницах и детских поликлиниках, но и в яслях, детских садах, школах, школах-интернатах, санаториях.

Улучшение качества больничной помощи детскому населению связано с ее дальнейшей специализацией.

Наряду с оказанием стоматологической помощи в поликлиниках амбулаторно проводится лечение детей со сложной патологией и в стационаре.

На современном этапе развития стационарная помощь детям характеризуется укрупнением и модернизацией существующих стационаров, изменением их структуры посредством организации в этих учреждениях ряда детских специализированных и узкоспециализированных отделений, строительства крупных многопрофильных больниц, создания специализированных центров.

Для полного обеспечения потребности в госпитализации детей со стоматологическими заболеваниями согласно комплексному исследованию развития сети лечебно-профилактических учреждений с учетом перспективных планов градостроительства, проведенному в 1971—75 годах во ВНИИ социальной гигиены и организации СССР, на 10 000 детей должна быть 1 стоматологическая койка.

Создание самостоятельного стоматологического (с челюстно-лицевой хирургией) отделения в детской многопрофильной больнице является оптимальным вариантом организации стационарной стоматологической помощи детям с различной патологией челюстно-лиисной области. Примером может служить хирургическое отделение на 40 коек в городе Свердловске.

Для крупных республиканских, краевых и областных центров желательна организация в условиях многопрофильной больницы самостоятельного стоматологического отделения не менее чем на 60 коек.

Самостоятельные стоматологические отделения должны быть едиными для городских детей и детей из сельской местности.

После VВсесоюзного съезда стоматологов выполнено много научных исследований и практических работ по детской стоматологии. Однако в детской стоматологии, как и в медицине вообще, плохо отражен механизм внедрения в практику научных достижений передового опыта и прогрессивных методов. Методические рекомендации, издаваемые Минздравом РФ, нередко оседают в областных отделениях здравоохранения и не доходят до практических учреждений.

Некоторые организационные и методические вопросы остаются нерешенными.

Стоматологическая помощь труженикам села развита недостаточно. Нет ни одной методической разработки, ни одного указания или приказа по этому вопросу в детской стоматологии. Мало создано школ передового опыта по детской стоматологии, а от уже имеющихся отдача невелика.

Детская стоматологическая поликлиника борется за здоровье детей, ее работа характеризуется охватом лечебными и профилактическими мероприятиями прикрепленного детского населения и оценивается возрастающим числом здоровых детей, а не количеством посещений и соотношением осложненных и неослож-ненных форм кариеса, числом пломб, удалений и т. д., так высоко почитаемых во взрослой сети, да и методы лечения тоже различны.

Важен вопрос об отчетной документации, ведение которой необходимо для взаимопонимания между врачами, учета, отчетности. В детской стоматологической практике приняты следующие виды документации: история болезни стоматологического больного форма № 043-у, санационная карта, учетно-контрольная карта диспансерного наблюдения № 30, консультативное заключение, сводная ведомость учета работы врача-стоматолога стоматологической поликлиники форма № 39, листок ежедневного учета работы врача-стоматолога стоматологической поликлиники форма № 37, направления во вспомогательные кабинеты, анализы, талон на прием к врачу.

Правильное, четкое ведение документации — также является качественным показателем работы врача-стоматолога, особенно в сложных условиях рыночной

экономики.

В целях развития стоматологической помощи, упорядочения систем учета труда врачей стоматологического профиля и ориентации их работы на конечные результаты приказом МЗ СССР от 25 января 1988 № 50 введена система учета труда врачей, основанная на измерении объема их работы в условных единицах трудоемкости — УЕТ Интенсификация труда врача, направленная на оказание максимального объема помощи в одно посещение, сокращает непроизводительные затраты времени, связанные с повторными посещениями (многократный вызов ребенка, повторые опросы ребенка и родителей, ведение документации).

Учет труда по УЕТ ориентирован на то, чтобы поднять заинтересованность врачей в конечных результатах собственного труда, стимулировать у них рост производительности и развивать профилактическую направленность в работе. За 1 УЕТ принят объем работы, необходимый для наложения пломбы при среднем кариесе.

Оценивая труд врача-стоматолога детского в УЕТ, необходимо учитывать, что главный принцип организации работы детских стоматологов состоит в проведении плановой оздоровительной работы. В основу оценки деятельности врача-стоматолога должно быть положено выполнение плана работы на участке по достижению максимального охвата детей санацией, диспансеризацией и профилактической помощью.

Нынешняя ситуация в стране не позволяет говорить о стабилизации заболеваемости. Число тяжелых форм тоже растет. Из всего детского населения в России врачами осматривается только 38% детей, а оздоравливается — четверть. Это страшные цифры, и выжидательной позиции у врачей быть не должно. С момента, когда в нашей стране был запущен механизм рыночных отношений, детская стоматология пережила шок. Она уже нащупала нужную почву под ногами. Сейчас задача детской стоматологии состоит в том, чтобы поддержать ее на этом пути. Специалисты в нашей стране для этого есть, хотя в ближайшие 5—10 лет перспективы детской стоматологии остаются неопределенными. Предполагаемое введение детской стоматологии в состав услуг страховой медицины, т. е. в перечень стоматологических услуг по обязательному медицинскому страхованию, должно привести к увеличению финансирования, но даже если это и произойдет, то детская стоматология уже утратит квалифицированные кадры и за неимением современной материальной базы не сможет быть конкурентоспособной на рынке стоматологических услуг.

Предложения по развитию детской стоматологии, высказанные на Всероссийской научно-практической конференции, нашли свое отражение в Резолюции конференции:

необходимо обеспечить государственную поддержку развитию всех форм службы (бюджетной, МС, ОМС, хозрасчетной);

считать национальным приоритетом сохранение службы детской стоматологии, возобновить подготовку по отдельной программе, обеспечив таким образом службу квалифицированными кадрами;

разработать программу подготовки специалистов в системе пост дипломного образования;

подготовить помощников стоматологов;

провести дифференцированное переоснащение детских стоматологических отделений, стоматологических поликлиник, стоматологических кабинетов с учетом оснащения их рентгеновскими кабинетами; выделять квартиры (2—3 комнатные), оснащать их стоматологическим оборудованием, приглашать врачей для работы по контракту для оказания стоматологической помощи детям. Врач общего профиля частной клиники должен иметь лицензию на это право, пройдя собеседование, экзамен или обучение.

В настоящее время открываются детские частные коммерческие поликлиники, растет сектор платных услуг. Платные услуги помогают понять, оценить, бережно выбирать и расходовать приобретаемое, отбирать кадры специалистов и заботиться об их профессиональном росте. Достоинством любого государства является государственное обеспечение помощи детям. Ведь именно в нашей стране была развита плановая санация школьников, нашу страну посещали для изучения опыта стоматологи США (в период президента Р. Никсона).

В США с той поры в плату за обучение была включена плата за стоматологическое лечение и профилактику. Была также заимствована важная идея инициативности регулярного стоматологического лечения и профилактики, высказанная еще в начале XXвека А.К.Лимбергом и внедренная в жизнь профессорами ТФ.Виноградовой и Г.А.Блехером.

Но в настоящее время государственное финансирование в России не обеспечивает даже необходимого, что опять же ведет к неизбежному внедрению в жизнь альтернативных форм, к поиску дополнительных источников финансирования.

Однако тенденция расширения платных услуг взрослым в детских стоматологических поликлиниках чревата переходом кадров детской стоматологической службы в структуру взрослой стоматологической помощи, что следует воспринимать как возврат на позиции 50—60-х годов.

По мере становления страховой медицины судьба детской стоматологии представляется еще более неопределенной. Теоретически это должно вести к улучшению материального положения за счет средств фондов ОМС. Вместе с тем, после многочисленных организационно-экономических экспериментов, реформ, внедрения нового хозяйственного механизма, наше здравоохранение стало еще более нищим. По мнению председателя Комитета по охране здоровья Государственной Думы Б.А.Денисенко, отчисляемых в фонд ОМС средств едва хватает на зарплату медицинскому персоналу и медицинское страхование не выполняет возложенных на него функций.

Сегодня на обеспечение стоматологической помощи населению расходуется 0,8-0,9 млрд. руб., что составляет 3% средств, выделенных на отечественное здравоохранение в целом, в то время как в развитых капиталистических странах, по данным ВОЗ, доля расходов на эти цели составляет до 10%.

Важной проблемой является и материальная база детской стоматологии, которая в основном представлена отслужившими свой срок поликлиниками взрослой сети. Структура этих поликлиник не соответствует современным требованиям.

Типового проекта, отражающего сегодняшний уровень детской стоматологии, а тем более завтрашний, просто нет.

В школах, интернатах, детских дошкольных учреждениях и т. д. не везде решен вопрос о стационарных стоматологических кабинетах, не созданы условия для санации полости рта, гигиены полости рта и профилактики кариеса, отсутствует согласованность в этих вопросах с органами народного образования.

В детской стоматологии значительно острее, чем в отделениях и поликлиниках для взрослых, ощущается нехватка наконечников для машин, боров, мелкого инструментария, пломбировочных материалов и т. д. Практически для детской стоматологии никакого оборудования и инструментов специально не выпускается.

Несмотря на то, что за последние 5 лет открылись 4 кафедры для повышения квалификации детских стоматологов, потребность в этой форме работы пока не удовлетворяется. Детские хирурги-стоматологи, работающие в стационарах, никогда не повышали свою квалификацию организованно, так как такой кафедры в системе усовершенствования в Российской Федерации нет.

5 лет назад открылась единственная кафедра ортодонтии в ЦОЛИУВе. Однако она одна явно не способна решить проблему специализации и повышения квалификации кадров.

Зубных техников-ортодонтов нигде не готовят, а это значит, что даже те ортодонты, которые получили возможность повысить свою квалификацию, без техников не могут реализовать полученные знания.

Особо стоит вопрос о необходимости улучшения стоматологической помощи детям-с и ротам, воспитывающимся в детских домах, основанием к чему служит результат обследования этого контингента детей. У подавляющего большинства воспитанников детского дома анте- и постнатальный периоды развития проходят в неблагоприятных условиях, что весьма негативно сказывается на осостоянии их здоровья, а следовательно, и на формировании и развитии зубочелюстной системы. Эти дети отстают в физическом развитии от сверстников, проживающих в семье, у них чаще отмечаются невротические симптомы, пониженная концентрация внимания, снижение памяти.

В структуре соматических заболеваний воспитанников детских домов преобладают инфекционные болезни.

В рамках существующей системы диспансеризации детей у стоматолога эта группа должна быть выделена в самостоятельную, нуждающуюся в систематическом проведении воспитательных общеоздоровительных и лечебно-профилактических стоматологических мероприятий. Установлено, что раннее детство 85% воспитанников проходило в неблагоприятных условиях (родители — алкоголики). У 11,2% детей в анамнезе отмечены недоношенность, внутриутробная гипотрофия, врожденные пороки развития, гемолитическая болезнь, рахит 1—11 степени, острые инфекционные болезни в возрасте до года.

Распространенность основных стоматологических заболеваний составила 95,5%, нуждаемость в санации полости рта — 81,9%, уровень стоматологической помощи — 33,1%, третья степень активности кариеса констатирована у 19,2% детей, пороки развития тканей зуба — у 20,5%, зубочелюстные аномалии — у 64,1%. Детские стоматологические поликлиники имеют слабую материально-техническую базу, которая обновляется, как правило, только в наиболее крупных из них. Закрытие школьных кабинетов вынужденно приводит к перегруженности рабочих мест в поликлиниках. Соотношение между плановой профилактической помощью и лечением по обращаемости меняется в пользу последнего.

Все это немедленно сказалось на качестве стоматологической помощи детям и здоровье детей (рис. 1).

По отдельным регионам по данным на 1995 г. при сохранении практически прежней распространенности кариеса нуждаемость влечении выросла до 85%, а охват санацией снизился до 35% (Морозова Н.В., 1999).

Впечатляет резкий рост количества осложнений, например, число случаев осложненного кариеса в постоянных зубах выросло в 3 раза. Значительно растет количество удаленных постоянных зубов и число детей, госпитализируемых по поводу одонтогенных воспалительных заболеваний.

Однако детская стоматология пережила основной период кризиса. Постепенно, особенно в последние 3 года, реализуются новые организационно-экономические формы, находятся пути решения профилактических и клинических задач.

Сеть лечебных учреждений, оказывающих амбулаторную стоматологическую помощь детям, сложилась к началу 90-х

ирования, что и породило новую структуру детской стоматологической службы. Ее стихийное, подчас интуитивное формирование, зачастую направляемое законами рынка, привело к созданию государственной службы с разными источниками финансирования и альтернативной службы.

Первым дополнительным источником финансирования стало обязательное медицинское страхование (ОМС). Опыт работы в системе ОМС показал, что и эта форма в ее сегодняшнем виде мало изменила ситуацию. Стоимость лечения ребенка объективно столь высока, особенно с учетом новых технологий, что страховые компании не в состоянии обеспечить реальной оплаты.

Идея оказания всех видов помощи всему детскому населению оказалась несостоятельной. Классификаторы составлялись с включением в них максимально возможного количества стоматологических процедур, что не опиралось на реальные финансовые возможности. Это привело к искусственному удешевлению лечения и, в ответ на это, создало мотивацию к лечению более сложных форм патологии и включению в стоимость лечения трудно контролируемых процедур (определение гигиенического индекса, покрытие зубов фторлаком и др.).

В одних регионах ОМС оплачивает лечение с использованием пломб из композиционных материалов, профилактические процедуры, в других — нет.

Таким образом, сокращение финансирования фондом ОМС детских стоматологических учреждений приводит к уменьшению объемов и видов помощи, снижению уровня внедрения современных технологий лечения, падает заинтересованность врачей в таком варианте работы. Назревает кризисная ситуация. С одной стороны, она проявляется несостоятельностью действующей модели ОМС, а с другой — формированием объема лечебно-профилактических процедур, который никем не финансируется. Поэтому в учреждениях разного типа выделился сектор платных услуг, реализуемых в специально выделенном кабинете и даже поликлинике.

Высказывают мнение, что не видно реальных рыночных путей сохранения детской стоматологии. Для детских стоматологов это звучит неубедительно. Например сразу возникает вопрос: почему взрослое население будет оплачивать стоматологическую помощь себе, а своим детям в этом откажет? Для выяснения этого было проведено (Н. В. Морозова с соавт.) социологическое исследование. Опросили свыше 500 родителей со средним социальным статусом, жителей некрупных и малых городов. Результаты исследования выявили следующую картину. Всего опрошено — 521 человек.

За платную стоматологическую помощь детям высказались 70%, из них в настоящее время лечат своих детей в коммерческих структурах - 40%.

Что же мешает остальным 30%, поддерживающим идею платной стоматологической помощи детям, ее реализовать? Что, кроме материальных возможностей родителей, может ограничивать оказание платных услуг детям?

Вначале был психологический барьер — укоренившийся в сознании тезис о бесплатной помощи детям. Кроме того, родители привыкли к плановой санации в детском саду и школе. На преодоление этого барьера потребовалось время, сейчас родители подтверждают, что спрос на платную помощь детям начинает опережать предложение.

Значительная часть родителей указывает на отсутствие платных услуг в детских стоматологических поликлиниках, куда они привыкли обращаться. Поэтому необходимо формировать в детской стоматологии свой сектор платных услуг, а не отдавать детей во взрослую сеть, где помощь им будет менее квалифицированной.

Таким образом, необходимость существования платной и бесплатной службы осознается и родителями, и врачами, и руководителями здравоохранения.

В «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» от 5 ноября 1997 г. № 1387 отмечается, что «размеры финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней и за счет ОМС не обеспечивают население бесплатными медицинскими услугами».

В связи с этим принято постановление о разработке программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Необходимость принятия в ней активного участия СтАР обусловлена тем, что именно профессионалы должны определить те объемы помощи и тот перечень процедур, который целесообразно отдать на обеспечение государству. Все остальные услуги должны покрываться за счет других источников (добровольного страхования, оплаты договорных услуг, частных средств). Формирующаяся структура детской стоматологической сети уже отражает эту дифференциацию.

Структура стоматологической службы, как было показано, достаточно разнообразна. Максимально приближены к населению кабинеты (школьный, в районной стоматологической поликлинике). Эти подразделения должны быть нацелены на профилактическую работу. Только наличие постоянного контингента и поэтапность реализации программ обеспечивают высокий эффект профилактической работы. Конечно, в таком кабинете можно получить и неотложную, и первую терапевтическую помощь, произвести лечение зубов с неосложненным кариесом, провести санацию полости рта.

Следующий (второй) уровень оказания помощи включает детскую стоматологическую поликлинику и отделение. Задачей этих подразделений является оказание специализированной помощи. Именно в них проводят лечебно-профилактическую работу с детьми дошкольного возраста. Здесь же может быть выделена служба, занимающаяся диспансеризацией детей раннего возраста (0—3 года), если эта деятельность не осуществляется подразделением в стоматологической поликлинике. Выделение такой службы целесообразно, учитывая высокую эффективность профилактической работы в этом возрасте и резко нарастающее в настоящее время количество пороков зубов и рано формирующихся зубо-челюстных

аномалий.

На этом уровне выделен хирургический кабинет, в котором проводят не только удаление временных зубов, но и наиболее массовые, типовые амбулаторные хирургические операции (коррекция уздечек, лечение одонтогенных кист, удаление доброкачественных поверхностных новообразований мягких тканей и др.).

Уровень специализированной помощи предусматривает эндодонтическое лечение постоянных зубов с осложнениями кариеса, для этого может быть выделен специально оснащенный кабинет, что обойдется поликлинике дешевле, чем оснащение для такого лечения всех врачей на общем приеме.

То же можно сказать и об эстетической реставрации зубов.

В ДСП выделяется ортодонтическая служба, имеется рентгенологический, физиотерапевтический кабинет и др.

Первый и второй уровни обеспечивают профилактической и лечебной помощью подавляющее число детей.

Третий уровень службы — это лечебно-консультативные учреждения, к ним относятся: городские, областные ДСП, клиники Высших учебных заведений, специальные консультативно-диагностические центры.

Эти учреждения не имеют приписного населения, не занимаются профилактической деятельностью планово. Они оказывают высокоспециализированную помощь, организуя работу любых специализированных служб (анестезиологической, пародонтологической, эндодонтической и др.), не представленных в данном регионе в более низком звене и принимающих на лечение детей с тяжелыми или редкими формами заболеваний, требующими сложного хирургического и орто-донтического вмешательства К сожалению, при разных задачах, поставленных перед учреждениями разного типа, реально их деятельность свелась к оказанию неотложной помощи и плановому лечению больных кариесом и его осложнениями, т. е. к рутинной стоматологии. Этому способствует подбор кадров с высшим и средним специальным стоматологическим образованием в разные учреждения не по целевому принципу, а исходя из имеющихся в наличии врачей. Нивелирует разницу между стоматологическими учреждениями и единая для всех система учета и отчетности по лечебной работе.

Так быть не должно. Не могут учреждения разной мощности, оснащенности, приближенности к населению, укомплектованности и т. д. одинаково эффективно выполнять все виды профилактической и лечебной работы.

Решение этих задач должно быть разделено между учреждениями разного типа, т. е. реализована идея «эшелонирования» службы.

Трехуровневая служба наиболее полно соответствует задачам профилактической и лечебной детской стоматологии и оптимально и экономно распределяет силы и средства между разными учреждениями, не дублируя, а дифференцируя их работу. Что касается альтернативной службы, то ее развитие следует приветствовать. Поскольку на нее есть спрос, и она берет на себя часть детей и имеет больше материальных возможностей для оказания им квалифицированной помощи, значит она частично разгружает государственную сеть.

Например, за 3 месяца работы частной поликлиники в маленьком сибирском городе получены следующие результаты (табл. 2).

Таблица 2

Видыобщейпомощи, выполненнойврачамичяетнойполиклиникивтечение 3 месяцев,

приоказаниипомощи

Количествообратившихсяивидыпомощи

Объемпомощи

Обратилось

266

Посещение

445

Анестезия

223

Рентгенологическоеобследование

80

Лечениекариеса

364

Лечениеосложненийкариеса

141

Удалениепостоянныхзубов

7

Оказана высококвалифицированная помощь детям с использованием современных технологий диагностики и лечения в таком объеме, который составил 25% от бюджетной стоматологической помощи детям.

Открывающиеся коммерческие центры профилактики стоматологических заболеваний проводят большую работу по широкому внедрению методов медицинской профилактики кариеса (герметизация фиссур). В некоторых поликлиниках разворачиваются кабинеты для лечения детей в условиях общего обезболивания. Можно видеть, что частная поликлиника взяла на себя наиболее трудоемкую и ответственную работу с детьми младшего возраста.

За счет передачи трудоемкой работы, требующей современного оснащения, недоступного подчас для государственного учреждения, работы, на которую не хватает времени, в коммерческие структуры, ДСП могут концентрировать свои силы на другой деятельности.

 

>

Источник: stomfak.ru

  • Особенности санации полости рта у детей раннего возраста
  • Жевательная резинка и зубы
  • Пирсинг киев одесса харьков потери зуба трещин на эмали и воспаления дёсен
  • Развитие в возрасте от 12 до 24 месяцев – Чего ожидать?
  • Программа компьютеризированного обучения Далхаузи
  • Жестокое обращение с пожилыми людьми
  Яндекс.Метрика