Особенности имплантации в дистальных отделах верхней челюсти у больных пародонтитом. Описание клинического случая с применением имплантатов Anthogyr

Жданов Е.В. к.м.н., Хватов А.В., Корогодин И.В.

Стоматологическая клиника «Домодент»

ВВЕДЕНИЕ Пародонтит является одной из основных причин удаления зубов у пациентов. Зубы, поражённые пародонтитом, в дистальных отделах верхней челюсти имеют худший прогноз функционирования относительно зубов другой локализации из-за трудного доступа к областям фуркаций этих зубов и низкой плотности костной ткани в этом участке. В силу этих причин пародонтологическое лечение таких зубов часто не может быть проведено в полном объёме и прогрессирующая потеря костного прикрепления, осложняющая дальнейшую имплантацию зубов, может продолжаться, несмотря на проведенные лечебные мероприятия.

Дентальная имплантация является надёжным и эффективным методом лечения, хотя несколько менее успешным у пациентов с пародонтитом, чем у пациентов со здоровым пародонтом (Quirynen 2005). Имплантация в дистальных отделах верхней челюсти осложняется из-за недостаточного объёма и низкой плотности костной ткани, значительной окклюзионной нагрузки, возникающей в этой области, близости нижней стенки верхнечелюстного синуса [1]. Создание костного регенерата достаточного объёма и костной минеральной плотности в этой области требует значительного времени, в течение которого пациенты вынуждены отказаться от пользования протезом, что для многих пациентов является неприемлемым. Отсутствие функциональной нагрузки отрицательно влияет на плотность костной ткани в области регенерата.

В связи с вышеперечисленными проблемами выживаемость имплантатов в дистальных отделах верхней челюсти более низкая, чем в других отделах зубных рядов [2].

WatzekG., FurstG.,GruberR.(2006) разделили факторы влияющие на успешность имплантации в области дистальных отделов нижней челюсти на три уровня [2]. На первом уровне находятся клинические факторы, к которым относятся возраст пациента, системные заболевания, локальные состояния (хроническое воспаление), вредные привычки (курение). На втором уровне располагаются костные параметры: это отношение кортикальной и трабекулярной кости, остеогенетический потенциал реципиентной области, остаточная высота костной ткани, кровоснабжение области имплантации.

Третий уровень это - параметры лечебных методик: выбор метода аугментации, протокола имплантации, выбор вида имплантатов, тип костного трансплантата, применение факторов роста, ранней или поздней функциональной нагрузки.

Наше влияние на клинические и костные факторы успешности имплантации ограничено, но, выбирая параметры лечения, мы можем эффективно управлять факторами риска при имплантации в этой зоне, что постарались показать в описанном клиническом примере.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациентка Д. 60 лет лечится в клинике с 2001 года по поводу хронического генерализованного пародонтита. Пациентке был проведен курс комплексного лечения заболеваний пародонта, в результате которого состояние пародонтальных тканей стабилизировалось. С 2003 года у пациентки не возникало обострений заболевания. Пациентка самостоятельно поддерживает гигиену полости ртанахорошем уровне, регулярно посещает гигиениста и своевременно приходит на поддерживающее пародонтологическое лечение.

Несмотря на достигнутую стойкую ремиссию пародонтита, потеря прикрепления в области зубов 16 и 17 с 2003 по 2005 годы прогрессировала. В сентябре 2005 г глубина зондирования у зубов 16 и 17 достигла 7 мм и обнаружились поражения мезиальных и дистальных фуркации 2-3 степени. (Рис.№1) Прогноз функционирования зубов 16 и 17 расценен как безнадёжный. Было принято решение удалить зубы 16 и 17 и установить на их место имплантаты. Имплантации в этой области препятствовала недостаточная высота альвеолярного отростка, составлявшая 2-4 мм. Пациентка настаивала на сохранении жевательной функции в области имплантации во время всего периода лечения, а так же просила, по возможности, сократить его общую продолжительность. В целях создания необходимого для имплантации объёма костной ткани было принято решение произвести открытый синуслифтинг с применением аутогенной костной стружки полученной из области угла нижней челюсти (рис.№2-3), с небольшим добавлением препарата Bioss. Так как зубы 16, 17 участвовали в жевании, воспалительных явлений в области этих зубов не наблюдалось, их пародонтальные карманы не сообщались с верхнечелюстным синусом и корни зубов не вдавались в полость пазухи, зубы 16,17 были оставлены на период созревания костного регенерата в области дна пазухи.

Через 4 месяца, за две недели до имплантации, был удалён зуб 17. Зуб 16 удалён во время операции имплантации. Перед имплантацией, костный регенерат по высоте составил 15 мм. Была проведена установка имплантатов Anthogyr 5 мм в диаметре и 13 мм длиной в область 17 и 16 удалённых зубов. (Рис.№ 4,5). Плотность костной ткани при имплантации была оценена как D3. Усилие при установке имплантатов составило 30 Н/см, а высота десны 4 мм. Имплантация проводилась по двухэтапной методике. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 3 месяца были установлены формирователи десны и изготовлены временные коронки, предварительно выведенные из окклюзии. В течение 3 месяцев проводилась методика прогрессивной нагрузки имплантатов по Misch [3]. Через 6 месяцев после имплантации были изготовлены отдельные металлокерамические коронки на цементной фиксации в целях облегчения ухода за имплантатами (рис.№6). Фиксация винтов абатментов проводилась с усилием 35 Н/см. Затягивание винтов не вызвало у пациентки болевых ощущений. Использование абатментов меньшего диаметра, чем ортопедическая платформа имплантата, позволило «переключить платформы» и смоделировать соответствующий молярам профиль появления коронок.

Через 6 месяцев на контрольном осмотре пациентка жалоб не предъявляла. Проведен контрольокклюзионных взаимоотношений зубных рядов и контрольная рентгенография. На рентгенограмме отмечается стабильный уровень костной ткани вокруг имплантатов (рис.№7).

Общий срок лечения до постоянного протезирования составил 10 месяцев. Область имплантации была выключена из окклюзии только на 3 месяца из 10 месяцев лечения.

ОБСУЖДЕНИЕ
Сохранение зубов, перспективно подлежащих экстракции, на период интеграции трансплантата, в дистальных отделах верхней челюсти имеет безусловное преимущество, так как в течении 4-9 месяцев созревания регенерата в верхнечелюстной пазухе жевательная функция в области имплантации сохраняется, и вероятно, способствует увеличению плотности регенерата. Ограничением к временному сохранению подлежащих удалению зубов может быть наличие персистирующего воспаления в области пародонтальных карманов и сообщение их полостью синуса. При выступании корней в полость синуса возможны трудности при отслойке мембраны и повышается вероятность её перфорации.

Решение о выборе метода аугментации синуса с использованием методики латерального окна и отсроченной имплантации было принято исходя из типа атрофии альвеолярной кости в этой области, которая была расценена как тип C-h по классификации Misch and Judi 1987г или класс С по классификации Chiapasco2003r[2].

Так как костная плотность в дистальных отделах верхней челюсти в среднем в 5-10 раз ниже, чем в передних, что затрудняет первичную стабилизацию имплантатов, перед нами стояла задача создания регенерата достаточной плотности для необходимого соединения имплантатов с костной тканью в минимально возможный срок. Выбор в пользу применения аутотрансплантата для аугментации синуса был сделан потому, что аутотрансплантаты,являясь источником остеогенетических клеток и факторов дифференцировки, интегрируются наиболее быстро. Измельчённый кортикально-губчатый аутотрансплантат, взятый из области угла челюсти, был использован для проведения синуслифтинга, смешенный с небольшим количеством медленно резорбирующегося остеокондуктивного материала Bioss в соотношении 1 к4 для предотвращения уменьшения объёма регенерата во время созревания.

Имплантацию проводили через 4 месяца после синуслифтинга, так как этот срок является рекомендованным стандартом при применении аутотрансплантатов для аугментации верхнечелюстного синуса [2].

Мы выбрали имплантаты Anthogyr в данном случае, основываясь на собственных успешных результатах пятилетнего опыта их применения. Нам удалось установить имплантаты 5 мм диаметра и достаточной высоты - 13 мм, с хорошей первичной стабилизацией. Благодаря этому было принято решение приступить к прогрессивной ортопедической нагрузке имплантатов уже спустя 3 месяца после установки, а не через 6 месяцев, как рекомендовано большинством авторов для костной ткани аналогичной плотности. Интервалы между посещениями и последовательность этапов ортопедической реабилитации, в основном,не отличалась от схемы, предложенной С.Misch [3]. Эстетические и функциональные качества постоянного протеза удовлетворили пациентку.

На контрольная рентгенограмме, проведенной через 6 месяцев после фиксации постоянных протезов, у имплантатов практически не выявлено потери крестальной кости.

ВЫВОДЫ
1. Удаление зубов стяжёлым поражением пародонта и прогрессирующей потерей костного прикрепления необходимо проводить своевременно, не допуская формирования дефектов костной ткани, препятствующих имплантации.

2. В ряде случаев, в дистальных отделах верхней челюсти, вертикальную аугментацию костной ткани - синуслифтинг, допустимо и целесообразно проводить до удаления зубов с безнадёжным прогнозом, оставляя их функционировать на период созревания регенерата, необходимого для имплантации. Применение измельчённого костного трансплантата, взятого из внутриротового источника - угла нижней челюсти позволяет сократить сроки созревания регенерата и приступить к имплантации уже через 4 месяца и получить костный регенерат относительно высокой плотности.

3. Применение методики прогрессивной нагрузки позволяет так же сократить сроки лечения. Ранняя нефункциональная и функциональная нагрузка благоприятно сказывается на созревании регенерата и остеоинтеграции имплантатов.

4. Особенности конструкций использованных в данном случае имплантатов и абатментов фирмы Anthogyr позволили сохранить стабильный уровень костной ткани после открытия имплантатов и создать приемлемую эстетику протеза и профиль появления коронок имплантатов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Робустова Т.Г. Имплантация зубов. -М: «Медицина», 2003. -с. 271-278.
2. Jensen О. Т. The Sinus Bone Graft. Second edition. -Quintessence publ.,2006.-p.10-50.
3. Misch C.E. Contemporary Implant Dentistry.-St.Louis Mosby, 1999.-p.595-607.


>

Источник: www.dentoday.ru

  • Новый продукт pico
  • Стоматологическая установка «Кайсар»: новый уровень соотношения цена/качество
  • «За Ваше здоровье, дорогой Алексей Иванович! »
  • Стоматология г. Грозного
  • 2-я студентческая олимпиада по ортопедической стоматологии СОГМА
  • 10 лет замечательного сотрудничества!
  • Только одна капля!
  • Этом номере наша газета поздравляет с днями рождения:
  • Для тех, кто любит собственные зубы - стоматология "ПРЕЗИДЕНТ"
  • Новое поколение биоматериалов для костной хирургии
  Яндекс.Метрика