промаха и осложнения во час эндодонтического врачевания

погрешности И ОСЛОЖНЕНИЯ ВО час ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО врачевания

знакомо, что закладом действенности эндодонтического врачевания берутся "три кита": очистка, стерилизация и обтурация системы корневых каналов. все-таки в клинической практике при эндодонтическом врачевании доктора пускают многосущественное количество погрешностей. Так, по пущенным рентгенологического изыскания, было обнаружено, что счастливо в 13,4% происшествий корневые каналы были запломбированы посредственно. Но даже при договоре качественной обтурации в 5—8% замечается воспаление в периодонте.

главными промахами, показывающимися в процессе эндодонтического врачевания: проявляют:

— прободения зуба;

— отлом эндодонтического инструмента или штифта в корневом канале;

— некачественное изучение и расширение корневого канала;

— некачественное пломбирование (обтурация) корневого канала.

прободения ЗУБА

любое из этих осложнений определено беспристрастными основаниями. Как было изложено выше, главным договором качественного эндодонтического врачевания обнаруживает верное создание прямодушного доступа к корневому каналу и попознание анатомо-морфологических особоестей корневого канала, разрешающих избежать возникновения отдельных погрешностей и осложнений во период эндодонтического врачевания.

Так, во час машинальной отделки полости зуба и в ходе розыска и расширения устьев корневых каналов плотно показываются прободения дна или стенки зуба, а также прободение корневого канала.

одним из наиболее дробно сходящихся осложнений во час машинальной возделывания полости зуба и корневых каналов обнаруживается прободение дна или стенок полости зуба.

основания данного вида осложнений:

— нехорошее знание топографии полости зуба;

— малое обнаружение полости зуба;

— аномальный избрание инструмента и нарушение методики его употребления;

— чрезвычайное расширение устьев.

прободение дна полости зуба, показывающаяся при чрезвычайном ее расширении бором, особое зачастую видится при перелечивании зуба, раньше врачеванного с употреблением резорцин-формалинового метода, так как розыск устьев каналов осложняется поменянным краской и строением дентина дна полости зуба.

Предпосылками к возникновению прободений дна и стенок полости зуба показываются:

— снятие оси зуба в язычном, либо в щечном линии;

— понижение возвышенности коронки зуба за счет многопорядочного стирания жевательной поверхности или отложения старшего числа заместительного дентина;

— эндодонтическое врачевание зуба спустя ненастоящую коронку.

Так, например, при трепанировании резца или клыка прободение стенки полости зуба на ватерпасе шейки начинается из-за препарирования без учета тезиса зуба.

Клинически прободения дна или стенок зуба проявляют в виде специфического "западания" инструмента, кровотечения и четкого болевого чувства у больного в происшествии врачевания без анестезии. касание зондом в местности прохладной прободения также требует чуткую боль. существенно пометить, что для более настоящей диагностики прободения вытекает применить апекс-локатор и приобрести рентгеновский копия.

надлежит подчеркнуть, что при врачевании прободений дна полости зуба наиболее хорошими факторами обнаруживают локализация прободения и период, прошлое с мгновенно ее создания до закрытия. лучший предсказание отмечает в тех происшествиях, если прободение заперта немедля, что разрешает перевести к худо-бедно травмирование и инфицирование охватывающих тканей. Наиболее неблагоприятная локализация прободения - в отрасли фуркации корней. почти каждая прободение в этой отрасли повергает к деструкции периодонта.

Кроме того, важным фактором обнаруживается габарит прободения. действенное пломбирование прободения вероятно при немногочисленных её габаритах (1—2 мм). При прободениях значительного габарита неминуемо проистекает выпихивание пломбировочного материала в ткани периодонта в совмещении с инфицированием, из-за чего учащенно вырабатывают хронические деструктивные формы периодонтита.

прободение стенки полости зуба в большинстве происшествий не играет вопроса при пломбировании с содействием нынешних матричных систем и пломбировочных тканьов. Для закрытия прободения дна и стенок полости зуба раньше употребляли амальгаму, следом применяли стеклоиономерные цементы или компомеры.

При показывании прободения существенно открыть устье канала, а если его не получается обнаружить, то не вытекает нетрудно пломбировать прободение, так как, в дальнейшем, пристанет вырывать либо корень, либо зуб. При обнаружении каналов их освобождают и расширяют. Полость зуба и каналы промывают раствором гипохлорита натрия. Со страны полости зуба оборотным конусовидным бором реализовывают маленькое усиление в прободение, дабы сэкономить ткань. Каналы пломбируют временно гидроокисью кальция и в любой канал включают файлы глубокого величины № 30 или 35 подобным иконой, дабы он обтурировал устья. прикрывают прободение тканью. Его основанийяют в полость незначительными порциями и невесомыми ходами трамбуют. руководствуется заметить, что ткань не обязан быть исключен в периодонт, так как в гадком происшествии в тканих возможно созреть процесс, ведущий к разбитию опорного аппарата зуба. потом того, как материал замрет, высылают файлы из канала и полость зуба засекречивают светоот-верждаемым преходящим тканью Clip (фирма «Voco»).

В происшествии недейственного пломбирования корневого канала или раскручивания хронических деструктивных форм периодонтита в совмещении с выведением пломбировочного материала или металлического отрывка в периодонт нужно хирургическое врачевание. При этом возможно быть проложены как традиционные хирургические способы врачевания (гемисекция, коронно-радикулярная сепарация, намеренная реплантация), так и зубосохраняющие способы герметизации прободений в подневольности от величины сохранившейся ругай.

основные договора профилактики прободений:

— вырабатывание верного доступа для снабжения неплохого осмотра,

— буквальность в труду с микромотором, применение шарового бора хирургической длины,

— учет наклона коронки зуба, его снятия, анатомических особенностей, рентгенологический проверка,

— непременное вырывание ненастоящей коронки зуба перед эндодонтическим врачеванием.

прободения корневого канала по локализации возможно быть в коронковой, посредственной или апикальной трети канала. прободение коронковой и посредственной третей корневого канала попопоприходит в узловом при распломбировании канала, или при сотворении полости под анкерный штифт. Ученые P. Ottl, H.C. Lauer (1998) в 2,5% происшествий замечали прободения при припасовке штифта в корень.

прободения, создавшиеся в процессе сборы штифта, по суждению C.R. Stockdale (1992), чаще размещены в корональной трети корня или на дне коронковой полости в района бифуркации или трифуркации.

Апикальные прободения возможно улаживаться при употреблении обращающихся инструментов в ярко искаженных корневых каналах, а также при употреблении недостаточно гнущегося или взрослого габарита эн-додонтического инструмента.

прямые основания возникновения прободений корня:

— старание машинальной возделывания выгнутых труднопроходимых корневых каналов с поддержкой машинного бывающего инструмента на грубом стержне, либо неадекватные влияния кустарными инструментами.

— опрометчивое применение инструментов для сборы корневых каналов под разнообразные штифтовые устройства (ось инструмента не совмещается с курсом корневого канала).

— приблизительные поступка доктора при распломбировании корневого канала машинальными инструментами.

— Идиопатическая корневая резорбция.

учащенно прободения празднуются в косых каналах, особенно при старанию перелечить зуб посланце резорцин-формалинового метода или пломбирования фосфат-цементом. Для понижения риска возникновения пер-форации корня зуба нужно устроить предварительно по рентгеновскому копии, до какого-нибудь уровня запломбирован канал: если до извилины, то можно постараться пролечь канал, если материал истек за извилина, то наилучший его не перелечивать, так как встречается приподнятая возможность возникновения прободения корня. В подобных происшествиях руководствуется посвятить выбор хирургическим методам врачевания.

соблюдает зарегистрировать, что распломбирование кривого канала рекомендует коротать послушными и гнущимися инструментами, так как риск прободения при этом довольно значительно уменьшен. Кроме того, для возделывания интенсивно искаженных каналов можно употреблять технику Crown Dawn и методику сбалансированной силы, при коей инструмент бывает против часовой стрелки, что выпускает заклинивание инструмента в дентине.

максимальные тяжести возникают при машинальной отделке мезиальных каналов нательного старшего коренного зуба. Для увеличения действенности возделывания подобных каналов советует прокладывать распрямление стезей двухстороннего или узкого препарирования в подневольности от степени и назначения перекоса.

но чрезвычайные напряжения при этом возможно повергнуть к особенному виду прободений корня, так называемой Strip или долевой прободения. Чаще только корневой канал прободают по малолетней искривлению, так как на эту отрасль доводится глубокая загрузка инструмента.

Одной из причин прободения корня возможно быть духовная резорбция. Идиопатическая духовная резорбция — редкостное болезнь, проявлять чаще в резцах. Этиологическими факторами духовных резорбций показываются травма и зараза. Как распоряжалось, болезнь течет бессимптомно, пока не проистекает прободение стенки корня и инфицирование периодонта (Stock G.J.R., Gulabivala К., Walker R.T., Goodman J., 1995).

врачевание прободений КОРНЯ ЗУБА

косное врачевание прободений корня в корон-ковой трети возможно плохо способами: пломбирование узлового канала с последующим пломбированием прободения, либо пломбирование прободения с внедренным предварительно в главный канал файлом.

В истинное эпоха одним из перспективных тканей, употребляемых при врачевании прободения дна полости зуба и корневых каналов, является Pro Root, минеральный триоксидный агрегат или МТА (Эм-Ти-Эй), разработанный в США. ткань МТА биосмовместим с материалами периодонта и воспринимается им как пассивное вещество, похоже костной ткани. ткань МТА комплектуется одним пакетиком порошка, кой заключается из убористых гидрофильных крупиц оксида кальция и диоксида кремния и капсулой с водой в числе, нужном для лучшего замешивания с порошком. При увлажнении этот порошок обращается в гель, какой потом встает, основывая темный барьер.

Методика использования Pro Root.

Содержимое пакетика Pro Root высыпают на блокнот для замешивания, обнаруживают капсулу с дистиллированной водой и мешают с порошком. Если смешение удастся плотный, то можно прибавить еще 1—2 долицы воды.

ткань Pro Root устанавливают особым инструментом в местность прободения, следом уплотняют, и в полость зуба устанавливают увлажненный ватный тампон и прикрывают преходящим светоотверждаемым пломбировочным тканью.

избытки материала вырывают экскаватором. потом того, как Pro Root затвердеет (сквозь 4 часа или в надлежащее визит), начинают к пломбированию каналов.

При локализации прободения в апикальной трети корня её рядовое ликвидируют стезей резекции вершины корня.

совместно с тем, потенциала косных способов герметизации прободений ограничены. особливо сложно прокладывать врачевание зубов с прободениями, осложненными хроническими деструктивными конфигурациями перио-донтита, так как нужно не всего герметизировать перфорационное дыра, но и вырвать грануляции и возобновить потерянную костную ткань. Для врачевания хронического периодонтита, раскрутившегося в итоге прободения, возможно употреблять как традиционные способы врачевания хронического периодонтита, так и нынешние зубосохраняющие операции.

все-таки, по суждению большинства ученых, врачевание зубов с прободениями корня является наименее предсказуемым. кое-когда получается сберечь зуб в качестве нужного элемента дантиста ряда лишь на кое-какое час, а потом доводится его вырывать. оттого жизненной является профилактика возникновения прободений.

ПРОФИЛАКТИКА прободений КОРНЯ

Для отделки глубоко выгнутых корневых каналов нужно блюсти руководствующиеся обстоятельства:

— обязательное предварительное рентгенологическое изучение конфигурации корневых каналов;

— необходимо сообщить кустарным инструментам извилина, соответственный искривлению корня (при этом их течения обязаны сходиться);

— использовать антикурватурную технику изучения с поддержкой Safety Hedstroem files (Kerr) — Н-файл с ограниченно плавной поверхностью трудящейся части;

— для эффективного изучения тесных кальцифицированных корневых каналов использовать особый инструмент Pathfinder CS (Kerr) из углеродистой сделались;

— употребление гнущихся послушных или обращающихся никель-титановых инструментов с незахватнической вершиной;

— всегдашний рентгенологический проверка за изучением и расширением корневого канала под штифтовые устройства или использование апекс-локатора;

— не применять обращающиеся инструменты на грубом стержне с агрессивной вершиной.

ОТЛОМ ИНСТРУМЕНТА

благородный процент раскручивания осложнений обозначает во период машинальной отделки и пломбирования корневого канала, к каким касается отлом инструмента (ример, файл, профайл, каналонапонлнителъ), кой чаще всего происшествиится при расширении тесных и скривленных каналов, при отсутствии вернее доступа к корневому каналу, в случае срыва после-довательности применения инструментов, неправильного выбора эндодонтического инструмента, а также усталости металла. Отлом инструмента возможен также при приложении значительного усилия во время ручной или машинной обработки и при несоблюдении скорости вращения инструмента.

Так, вероятность отлома инструмента (каналонапол-нителя) значительно повышается, если канал расширен до размера 30, а затем использовать каналонаполнитель такого же номера и ввести его на значительную глубину, то при вращении это приводит к заклиниванию, а затем к его облому. Каналонаполнитель должен применяться на 2 размера меньше, чем расширен корневой канал и со скоростью вращения не более 600 об/мин.

Поэтому при малейшем нарушении шага инструмента — скручивание или раскручивании, он должен быть заменен, поскольку возможные осложнения создадут большие проблемы. При использовании вращающихся никель-титановых инструментов необходимо применять только специальные наконечники со скоростью вращения не более чем на 250—300 об/мин.

Наиболее распространенный метод извлечения отломка инструмента — это не удалять его, а обойти и включить его в пломбировочный материал. Успешное проведение данной методики зависит во многом от кривизны и ширины корневого канала, от размера и конфигурации сломанного инструмента и расположения самого зуба, т.е от анатомии корневого канала и зуба. Кроме того, следует попытаться освободить поломанный инструмент за счет расширения стенок корневого канала вокруг него и вытащить отломок каким-либо инструментом (пинцетом) или использовать ультразвук.

Для удаления отломков инструментов и штифтов применяют различные инструменты: набор специальных инструментов Массерана, ультразвуковой скейлер или специальный эндодонтический наконечник (например Sonic Air). Однако часто при этом для освобождения пространства вокруг штифта необходимо удаление большого количества дентина, что приводит к ослаблению корня зуба.

Поэтому с целью профилактики осложнений отлома при прохождении канала инструментами необходимо:

— создавать правильный доступ к корневому каналу,

— использовать между стандартными номерами файлов промежуточные размеры Golden medium Reamer и Golden medium File №№ 12, 17, 22, и т.д.,

— применять инструменты большой гибкости (FlexoFiles, NiTiFiles),

— проводить постоянный контроль за состоянием инструментов.

Ошибками при прохождении и расширении корневого канала является также образование ступеньки, а также выведение инфицированных опилок за верхушку корня. Клинический опыт показывает, что при прохождении и расширении канала ручными инструментами по методике "Step Back" могут иметь место случаи образования ступенек и проталкивания опилок и инфицированных масс через верхушку корня в ткани периодонта.

Использование техники "Crown Dawn" и последовательное применение ручных и вращающихся никель-титановых инструментов способствуют выведению опилок через расширенное устье в коронку зуба и исключают образование ступенек.

НЕКАЧЕСТВЕННЫЕ ПРОХОЖДЕНИЕ, РАСШИРЕНИЕ И ПЛОМБИРОВАНИЕ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

Наиболее распространенной причиной осложнения после эндодонтического лечения является некачественная очистка и неплотная обтурация системы корневых каналов. Известно, что успешное эндодонтическое лечение зубов можно достичь только при тщательном очищении и расширении корневых каналов, а также при плотной их обтурации.

Важно подчеркнуть, что причины неудач при неудовлетворительном качестве эндодонтического лечения выявить достаточно легко, а вот неудачи при адек-ватном эндодонтическом лечении в соответствии со стандартами объяснить трудно. Даже хорошо обтурированный (подтвержденный рентгенологически) корневой канал не является гарантией того, то система каналов действительно полностью очищена и запломбирована. Так, примерно в 7—8 % случаев может наблюдаться воспаление в периодонте и сохраняться болевые ощущения у пациентов.

Это связано с тем, что несмотря на качественное очищение и дезинфекцию корневого канала, микроорганизмы (в основном анаэробные), скрытые в анатомически сложных каналах, устранить практически невозможно с помощью механического очищения и антисептических средств. Кроме того, определенные штаммы бактерий могут быть устойчивыми к внутриканальным дезинфициру-ющим средствам и сохраняться в апикальной части, поддерживая в периодонте воспаление. Поэтому чрезвычайно важно для проведения эффективной ирригации придать корневому каналу оптимальную форму, которую можно создать только никель-титановыми инструментами.

Причиной осложнения после эндодонтического лечения является неплотная обтурация системы, корневого канала. Чаще всего это связано с пломбированием каналов методом одной пасты и при использовании одного гуттаперчевого или серебряного штифта.

Известно, что каналы, запломбированные одной пастой, не могут считаться герметично закрытыми, так как любая паста дает усадку и растворяется через некоторое время после пломбирования, что приводит к образованию пустот в канале зуба, которые заполняются микроорганизмами. Кроме того, пасту невозможно уплотнить в канале и проконтролировать уровень пломбирования (выведение за апекс или недоведение до него). При этом важно помнить, что недопломбирование корневого канала дает значительно худший результат, чем выведение материала за апикальное отверстие.

Выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие чаще всего наблюдается из-за чрезмерной механической обработки корневого канала, а также при использовании механического каналонаполнителя, особенно без учета рабочей длины канала.

Значительное выведение пломбировочного материала обычно указывает на неправильное выполнение методики пломбирования. Несмотря на то, что наилучшим является пломбирование канала точно до апикального отверстия, стандарт оказания помощи допускает возможность небольшого выведения пломбировочного материала за верхушку корня.

Важно отметить, что значительное выведение пломбировочного материала за верхушку корня не всегда приводит к развитию осложнений. Так, если корневые каналы не были инфицированными и их система была качественно обработана и запломбирована, то отсутствуют даже постпломбировочные боли. Однако необходимо, по возможности, не допускать выведения герметика через апикальное отверстие с целью предупреждения появления послеоперационных болей, и выведения пломбировочных материалов в гайморову пазуху и нижнечелюстной канал.

Пломбирование методом одного гуттаперчевого штифта эффективно лишь в случае адекватной обтурации апикального отверстия, а для этого необходима тщательная подготовка корневого канала с созданием апикального упора и подбор штифта по диаметру. Кроме того, важную роль играет форма подготовленного канала. На практике эти условия часто не выполняются.

В связи с вышеизложенным пломбирование каналов методом одной пасты и одного штифта не рекомендуется, так как это не обеспечивает гарантированной долгосрочной обтурации корневых каналов и в результате развивается хроническая форма периодонтита. В такой ситуации требуется повторное эндодонтическое вмешательство, а при этом не всегда можно рассчитывать на благоприятный исход.

Наряду с другими причинами, вызывающими осложнения во время эндодонтического лечения, является использование токсичных пломбировочных материалов. Например, в отечественной стоматологии на протяжении многих лет в качестве пломбировочного материала для корневых каналов применялся фосфат-цемент, особенно при лечении гранулематозного периодонтита с выведением его за верхушку корня.

Однако, как показало время, "активная заверхушечная терапия" себя не оправдала. Пломбирование каналов фосфат-цементом не способствует ускорению регенерации тканей периодонта, не обеспечивает герметичного закрытия верхушечного отверстия и дентинных канальцев. Кроме того, этот материал цитотоксичен и обладает раздражающим действием на ткани периодонта, особенно при выведении его за верхушку корня.

Необходимо подчеркнуть, что использование резорцин-формалинового метода также не обеспечивает гарантированной обтурации верхушечного отверстия (паста до сих пор используется в некоторых медицинских учреждениях, преимущественно государственных). В настоящее время Стоматологическая Ассоциация России категорически не рекомендует использовать резорцин-формалиновый метод в связи с высоким риском оказания неблагоприятного влияния на ткани пародонта и здоровье пациентов. При выходе резорцин-формалиновой пасты за пределы корня могут возникать сильные боли, парестезия (иногда необратимая) вследствие повреждения нерва (в случае попадания материала в нижнечелюстной канал), воспаления костной ткани (остеомиелит), для устранения которых требуется хирургическое лечение.

Следует также отметить для избежания в дальнейшем возникновения различного рода конфликтных ситуаций с пациентами, зарубежные врачи-стоматологи в первое посещение получают от пациента так называемое информированное согласие на эндодонтическое лечение, которое соответствует форме, предложенной Хельсинской декларации по правам человека. При этом пациента знакомят с основными этапами лечения корневого канала, возможными осложнениями во время эндодонтического лечения.

В нашей стране, несмотря даже на качественно проведенное эндодонтическое лечение, к сожалению, пока нет юридической основы для этого. Тем не менее, врач-стоматолог должен предупредить пациента о возникновении возможных осложнений. К ним относится:

— перфорация дна полости зуба или корневого канала. В случае возникновения прободения зуба или диагностирования перфорации, осложненной хроническим периодонтитом, врач должен информировать пациента обо всех имеющихся спо-собах лечения. Лечение перфораций корней может быть консервативным, хирургическим или консервативно-хирургическим;

— отлом инструмента при лечении каналов;

— ощущение дискомфорта, появление отечности окружающих тканей в области леченного зуба, продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней;

— может возникнуть необходимость в проведении повторного лечения корневого канала;

— хирургическое вмешательство в области верхушки зуба;

— может потребоваться ортопедическое лечение (искусственная коронка), вследствие утраты значительного количества твердых тканей зуба в процессе создания эндодонтического доступа.

Кроме того, для выявления ближайших и отдаленных результатов эндодонтического лечения врач-стоматолог должен проинформировать пациента о необходимости повторных посещений в сроки 6, 12 мес, 2 года.

Таким образом, правильное и четкое заполнение медицинской документации, выполнение этапов эндодонтического лечения, техническое оснащение рабочего места врача-стоматолога — все это будет способствовать формированию у врачей-стоматологов принципиально нового подхода к проведению эндодонтического лечения, а также будет служить гарантией защиты прав не только пациентов, но и защиты врача-стоматолога. >

  Яндекс.Метрика