Поражения тройничного нерва

Тройничный нерв имеет сложную топографическую анатомию, что определяет разнообразие клинических проявлений при поражении периферических ветвей, крупных и мелких сплетений, центральных анатомических структур, вплоть до тройничного узла.
НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия) (код по МКБ-10 G50.0) — наиболее часто встречаемое в стоматологии расстройство чувствительности, которое проявляется приступообразными болями в зоне иннервации пораженного нерва. Невралгия тройничного нерва связана с нарушением функций афферентных волокон анимальной (соматической) и вегетативной нервной системы. Возникающее при этом в каком-либо звене системы тройничного нерва возбуждение порождает болевые импульсы. Поток этих импульсов распространяется как в диэнцефальную область (гипоталамус), так и в чувствительные ядра коры головного мозга.
Болевое ощущение формируется в коре головного мозга. В ответ на болевое раздражение в ЦНС происходят изменения. Вначале болевое ощущение кратковременное и вызывает в организме малозаметные сдвиги. Не прекращаясь и становясь длительным (хроническим), болевой синдром при невралгии тройничного нерва создает в коре головного мозга стойкий очаг возбуждения, активизация которого происходит при любых добавочных раздражениях.
АНАТОМИЯ
Тройничный нерв (n. trigeminus) — смешанный. В нем содержатся двигательные, чувствительные и парасимпатические секреторные нервные волокна. Чувствительную иннервацию органы полости рта в основном получают от тройничного нерва.
От тройничного нерва отходят три ветви:
- глазной нерв;
- верхнечелюстной нерв;
- нижнечелюстной нерв.
Первая ветвь тройничного нерва — глазной нерв (n. ophthalmicus) — чувствительный, в иннервации челюстей и тканей полости рта участия не принимает.
Вторая ветвь тройничного нерва — верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) — чувствительный, выходит из полости черепа через круглое отверстие (foramen rotundum) в крыловидно-небную ямку (fossa pterygopalatina), где отдает ряд ветвей.
Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) — продолжение верхнечелюстного нерва после отхождения от последнего скулового и скулового нерва и скулолицевой ветви. Из крыловидно-небной ямки через нижнюю глазничную щель входит в глазницу, где ложится в подглазничную борозду (sulcus infraorbitalis), проходит в подглазничном канале (canalis infraorbitalis) и через подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis) выходит из глазницы, разделяясь на конечные ветви, образующие «малую гусиную лапку» (pes anserinus minor). Последняя разветвляется в области кожи и слизистой оболочки верхней губы, нижнего века, подглазничной области, крыла носа и кожной части перегородки носа.
В крыловидно-небной ямке от подглазничного нерва отходят задние верхние луночковые ветви (rr. alveolares superiores posteriores) в количестве 4–8. Меньшая часть из них не входит в толщу костной ткани и распространяется вниз по наружной поверхности бугра верхней челюсти по направлению к альвеолярному отростку. Они оканчиваются в надкостнице верхней челюсти, прилежащей к альвеолярному отростку, слизистой оболочке щеки и десны с вестибулярной стороны на уровне больших и малых коренных зубов. Большая часть задних верхних альвеолярных ветвей (rr. alveolaris superiores posteriores) через верхние альвеолярные отверстия (foramina alveolaria posteriora) проникают в альвеолярные каналы (canales alveolares), из которых выходят на наружную поверхность верхней челюсти и входят в ее костные канальцы. Эти нервы иннервируют бугор верхней челюсти, слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, верхние большие коренные зубы, слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка в пределах этих зубов. Задние верхние альвеолярные ветви принимают участие в образовании заднего отдела верхнего зубного сплетения.
В крыловидно-небной ямке, реже в заднем отделе подглазничной борозды, от подглазничного нерва отходит средняя верхняя альвеолярная ветвь (r. alveolaris superior medius). Иногда она представлена двумя стволиками. Эта ветвь проходит в толще передней стенки верхней челюсти и разветвляется в альвеолярном отростке. Принимает участие в образовании среднего отдела верхнего зубного сплетения. Имеет анастомозы с передними и задними верхними альвеолярными ветвями. Иннервирует верхние малые коренные зубы, слизистую оболочку альвеолярного отростка и десны с вестибулярной стороны в области этих зубов.
В переднем отделе подглазничного канала от подглазничного нерва отходят передние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolares superiores anteriores) — 1–3 стволика. Эти ветви могут, однако, отходить от подглазничного нерва на всем протяжении подглазничного канала или борозды, на уровне подглазничного отверстия и даже после выхода основного ствола из него. Стволики переднего альвеолярного нерва могут выходить в одном канале (подглазничном) с подглазничным нервом или располагаться в отдельном костном канале. Проходя в толще передней стенки верхней челюсти медиальнее средней верхней альвеолярной ветви, передние верхние альвеолярные ветви принимают участие в образовании переднего отдела верхнего зубного сплетения. Они иннервируют резцы и клыки, слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка и слизистую оболочку десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. От передних верхних альвеолярных ветвей отходит носовая ветвь к слизистой оболочке переднего отдела дна носа, которая анастомозирует с носонебным нервом.
Задние, средняя и передние верхние альвеолярные ветви, анастомозируя между собой, образуют в толще стенок верхней челюсти верхнее зубное сплетение (plexus dentalis suрerior). Оно располагается в толще альвеолярного отростка верхней челюсти по всей длине над верхушками корней зубов, а также в верхних его отделах в непосредственной близости от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и анастомозирует с таким же сплетением другой стороны.
От верхнего зубного сплетения отходит ряд ветвей:
- верхние зубные ветви (rr. dentales superiores), идущие к пульпе зубов;
- периодонтальные и верхние десневые ветви (rr. periodontales et gingivales superiores), иннервирующие периодонт зубов и ткани десны;
- межальвеолярные ветви, идущие к межальвеолярным перегородкам, где от них отходят веточки к периодонту зубов и надкостнице челюсти;
- ветви к слизистой оболочке и костным стенкам верхнечелюстной пазухи.
Веточки от заднего отдела зубного сплетения разветвляются в области больших коренных зубов, от среднего отдела — в области малых коренных зубов, от переднего — в области резцов и клыка.
От подглазничного нерва после выхода из подглазничного отверстия отходят:
- нижние вековые ветви (rr. palpebrales inferiores), иннервирующие кожу нижнего века;
- наружные носовые ветви (rr. nasales externi);
- внутренние носовые ветви (rr. nasales interni), иннервирующие слизистую оболочку преддверия носа;
- верхние губные ветви (rr. labiales superiores), иннервирующие кожу и слизистую оболочку верхней губы до угла рта.
Эти группы ветвей имеют связи с ветвями лицевого нерва.
В крыловидно-небной ямке от верхнечелюстного нерва отходит скуловой нерв (n. zygomaticus). Он проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель, затем через скулоглазничное отверстие (foramen zygomaticoorbitale) входит в толщу скуловой кости, где разделяется на две ветви — скулолицевую (ramus zygomaticofacialis) и скуловисочную (ramus zygomaticotemporalis). Эти ветви через одноименные отверстия выходят из нее, разветвляясь в коже скуловой области, верхнего отдела щеки и наружного угла глазной щели, переднего отдела височной и заднего отдела лобной областей. Скуловой нерв имеет связь с лицевым и слезным нервами.
В крыловидно-небной ямке от нижней поверхности верхнечелюстного нерва отходят ветви к крылонебному узлу, давая начинающимся от него нервам чувствительные волокна. Значительная часть волокон проходит по наружной поверхности узла, не прерываясь в нем. Крылонебный узел (ganglion pterygopalatinum) является образованием вегетативной нервной системы. Парасимпатические волокна он получает от коленчатого узла (ganglion geniculatum) лицевого нерва в виде большого каменистого нерва (n. petrosus major). Симпатические волокна узел получает от симпатического сплетения внутренней сонной артерии в виде глубокого каменистого нерва (n. petrosus profundus). Проходя по крыловидному каналу, большой и глубокий каменистые нервы соединяются и образуют нерв крыловидного канала. От узла отходят ветви, включающие секреторные (парасимпатические и симпатические) и чувствительные волокна: глазничные, задние верхние и нижние носовые ветви, небные нервы.
Глазничные ветви (rr. orbitales) разветвляются в слизистой оболочке задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи.
Задние верхние носовые ветви (rr. nasales posteriores superiores) входят в полость носа из крыловидно-небной ямки через крыловидно-небное отверстие (foramen sphenopalatinum) и разделяются на две группы: латеральную и медиальную. Латеральные ветви (rr. laterales) разветвляются в слизистой оболочке задних отделов верхней и средней носовых раковин и носовых ходов, задних ячеек решетчатой пазухи, верхней поверхности хоан и глоточного отверстия слуховой трубы. Медиальные ветви (rr. mediales) разветвляются в слизистой оболочке верхнего отдела перегородки носа. Наиболее крупная из них — носонебный нерв (n. nasopalatinus). Он идет между надкостницей и слизистой оболочкой перегородки носа вниз и вперед к резцовому каналу (canalis incisivi), где анастомозирует с одноименным нервом другой стороны и через резцовые отверстия (foramina incisiva) выходит на твердое небо. Проходя по резцовому каналу (иногда до входа в него) нерв отдает ряд ветвей, анастомозирующих с передним отделом верхнего зубного сплетения. Носонебный нерв иннервирует треугольный участок слизистой оболочки твердого неба в переднем его отделе между клыками.
Нижние задние латеральные носовые ветви (rr. nasales posteriores inferiores laterals) входят в большой небный канал (canalis palatinus major) и выходят из него через мелкие отверстия. Они проникают в носовую полость, где иннервируют слизистую оболочку нижней носовой раковины, слизистую оболочку нижнего и среднего носового хода и верхнечелюстной пазухи.
Двигательные волокна идут от лицевого нерва в составе большого каменистого нерва.
Небные нервы (nn. palatini) идут от крылонебного узла через большой небный канал (canalis palatinus major) и образуют три группы нервов: большой небный нерв, малые небные нервы, верхние альвеолярные нервы.
Большой небный нерв (n. palatinus major) — самая крупная ветвь, выходит на твердое небо через большое небное отверстие (foramen palatinus major), где иннервирует задний и средний отделы слизистой оболочки твердого неба (до клыка), малые слюнные железы, слизистую оболочку десны с небной стороны, частично слизистую оболочку мягкого неба.
Малые небные нервы (nn. palatini minores) выходят через малые небные отверстия. Разветвляются в слизистой оболочке мягкого неба, небной миндалины. Кроме того, они иннервируют мышцу, поднимающую мягкое небо (m. levator veli palatine), мышцу язычка (m. uvula).
Третья ветвь тройничного нерва — нижнечелюстной нерв (n. mandibularis). Он является смешанным: содержит чувствительные и двигательные волокна. Нижнечелюстной нерв выходит из полости черепа через овальное отверстие и в подвисочной ямке разделяется на ряд ветвей. С некоторыми из них связаны узлы вегетативной нервной системы: с внутренним крыловидным и ушно-височным нервами — ушной узел (ganglion oticum), с язычным нервом — поднижнечелюстной узел (ganglion submandibulare), с подъязычным нервом (n. sublingualis), ветвью язычного нерва — подъязычный узел (ganglion sublinguale). От этих узлов идут постганглионарные парасимпатические секреторные волокна к слюнным железам и вкусовые — к вкусовым сосочкам языка. Чувствительные ветви составляют большую часть нижнечелюстного нерва. Двигательные волокна от третьей ветви тройничного нерва идут к мышцам, поднимающим нижнюю челюсть (жевательным мышцам).
Жевательный нерв (n. massetericus) преимущественно двигательный. Нередко он имеет общее начало с другими нервами жевательных мышц. Отделившись от основного ствола, жевательный нерв идет кнаружи над верхней головкой латеральной крыловидной мышцы, затем по ее наружной поверхности и через вырезку нижней челюсти входит в жевательную мышцу, направляясь к ее переднему углу. От основного ствола отходят веточки к мышечным пучкам. Перед входом в мышцу жевательный нерв отдает тонкую чувствительную ветвь к ВНЧС.
Передний глубокий височный нерв (n. temporalis profundus anterior), отделившись вместе со щечным нервом, проходит кнаружи над верхним краем латеральной крыловидной мышцы. Обогнув подвисочный гребень, он ложится на наружную поверхность чешуи височной кости. Разветвляется в переднем отделе височной мышцы, входя в нее с внутренней поверхности.
Средний глубокий височный нерв (n. temporalis profundus medius) непостоянный. Отделившись кзади от переднего глубокого височного нерва, он проходит под подвисочным гребнем (crista infratemporalis) на внутреннюю поверхность височной мышцы и разветвляется в ее среднем отделе.
Задний глубокий височный нерв (n. temporalis produndus posterior) начинается кзади от среднего или переднего глубокого височного нерва. Огибая подвисочный гребень, он проникает под латеральной крыловидной мышцей на внутреннюю поверхность заднего отдела височной мышцы, иннервируя его.
Все глубокие височные нервы отходят от наружной поверхности нижнечелюстного нерва.
Латеральный крыловидный нерв (n. pterygoideus lateralis) обычно отходит одним стволом со щечным нервом. Иногда начинается самостоятельно от наружной поверхности нижнечелюстного нерва и входит в латеральную крыловидную мышцу не сверху, а с внутренней поверхности.
Медиальный крыловидный нерв (n. pterygoideus medialis) преимущественно двигательный. Начинается от внутренней поверхности нижнечелюстного нерва, направляется вперед и вниз к внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы, в которую входит вблизи ее верхнего края. Медиальный крыловидный нерв отдает n. tensoris veli palatini к мышце, напрягающей мягкое небо, и n. tensoris tymponi к мышце, напрягающей барабанную перепонку.
Челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus) отходит от нижнего альвеолярного нерва перед вхождением последнего в нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulare). Идет к челюстно-подъязычной и двубрюшной мышце (переднему брюшку).
От нижнечелюстного нерва отходят следующие чувствительные нервы.
1. Щечный нерв (n. buccalis) направляется вниз, вперед и кнаружи. Отделившись ниже овального отверстия от главного ствола, проходит между двумя головками латеральной крыловидной мышцы к внутренней поверхности височной мышцы. Затем, пройдя у переднего края венечного отростка, на уровне его основания распространяется по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта. Разветвляется в коже и слизистой оболочке щеки, в коже угла рта. Отдает ветви к участку слизистой оболочки десны нижней челюсти (между вторым малым и вторым большим коренными зубами). Имеет анастомозы с лицевым нервом и ушным узлом. При первом типе зона его иннервации распространяется от крыла носа до середины нижней губы, т.е. щечный нерв распределяется в зоне иннервации подбородочного и подглазничного нервов. Этот нерв не всегда иннервирует слизистую оболочку альвеолярного отростка с вестибулярной стороны. Иногда щечный нерв не располагается вместе с язычным и нижним альвеолярным нервами в области нижнечелюстного валика (torus mandibularis), а проходит кпереди от височной мышцы в клетчатке щечной области на расстоянии 22 мм от язычного и 27 мм от нижнего альвеолярного нерва. Этим можно объяснить непостоянное выключение щечного нерва при торусальной анестезии по П.М. Егорову, когда вводится оптимальное количество анестетика (2–3 мл).
2. Ушно-височный нерв (n. auriculotempolalis) содержит чувствительные и парасимпатические секреторные волокна. Отделившись под овальным отверстием, он идет назад по внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, затем направляется кнаружи, огибая сзади шейку мыщелкового отростка нижней челюсти. После этого он идет кверху, проникая через околоушную слюнную железу, подходит к коже височной области, где разветвляется на конечные ветви.
3. Язычный нерв (n. lingualis) начинается вблизи овального отверстия на одном уровне с нижним альвеолярным нервом, располагаясь между крыловидными мышцами впереди него. У верхнего края медиальной крыловидной мышцы к язычному нерву присоединяется барабанная струна (chorda tympani). В ее составе имеются секреторные волокна, идущие к подъязычному и поднижнечелюстному узлам, и вкусовые волокна, идущие к сосочкам языка. Далее язычный нерв располагается между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей. Впереди от переднего края этой мышцы язычный нерв идет над поднижнечелюстной слюнной железой по наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы, огибает снаружи и снизу выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы и вплетается в боковую поверхность языка. Во рту язычный нерв отдает ряд ветвей (ветви перешейка зева, подъязычный нерв, язычные ветви), иннервирующих слизистую оболочку зева, подъязычной области, слизистую десны нижней челюсти с язычной стороны, слизистую оболочку передних двух третей языка, подъязычную слюнную железу, сосочки языка.
4. Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) — смешанный. Это наиболее крупная ветвь нижнечелюстного нерва. Ствол его лежит на внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы позади и латеральнее язычного нерва. Проходит в межкрыловидном клетчаточном промежутке, образованном латеральной крыловидной мышцей снаружи и медиальной крыловидной мышцей, т.е. в крыловидно-челюстном клетчаточном пространстве. Через нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulare) входит в нижнечелюстной канал (canalis mandibularis). В нем нижний альвеолярный нерв отдает ветви, которые, анастомозируя между собой, образуют нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior) или непосредственно нижние зубные и десневые ветви. Нижнее зубное сплетение располагается несколько выше основного ствола. От него отходят нижние зубные и десневые ветви (rr. dentales et gingivales inferiores) к зубам, слизистой оболочке альвеолярного отростка и десны нижней челюсти с вестибулярной стороны. На уровне малых коренных зубов от нижнего альвеолярного нерва отходит крупная ветвь — подбородочный нерв (n. mentalis), который выходит через подбородочное отверстие и иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы, кожу подбородка. Участок нижнего альвеолярного нерва, располагающийся в толще кости в области клыка и резцов, после отхождения подбородочного нерва, называется резцовой ветвью нижнего альвеолярного нерва (ramus incisivus nervi alveolaris inferioris). Иннервирует клык и резцы, слизистую оболочку альвеолярного отростка и десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. Анастомозирует с одноименной ветвью противоположной стороны в области средней линии. От нижнего альвеолярного нерва перед вхождением его в нижнечелюстной канал отходит двигательная ветвь — челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Единой точки зрения на природу невралгии тройничного нерва нет. Различают две формы тригеминальной невралгии: идиопатическую (эссенциальную), или первичную, и симптоматическую, или вторичную. При последней боли выступают лишь симптомом патологических процессов, протекающих в самом нерве или близлежащих тканях и органах. Согласно данным В.А. Карлова и О.Н. Савицкой (1990), первично периферический генез заболевания связан с компрессионным фактором. Как отмечают эти авторы, тригеминальная невралгия чаще развивается при компрессии корешка нерва, возникающей вследствие врожденного или приобретенного сужения подглазничного канала и нарушений кровоснабжения. Причинами заболевания могут быть также сращение твердой мозговой оболочки в области тройничного узла, нарушение циркуляции спинномозговой жидкости в желудочках головного мозга в результате арахноидита, молекулярные и коллоидные изменения в нервном волокне, изменения жевательного аппарата, приводящие к нарушению прикуса. Большое значение в развитии невралгии имеют предшествовавшие одонтогенные и риногенные хронические воспалительные заболевания, аллергическая воспалительная реакция в ветвях нерва, возникшие в результате инфекции или переохлаждения лица. У лиц пожилого возраста невралгия может быть связана с изменениями сосудов, питающих как экстра-, так и интракраниальный отдел тройничного нерва.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Невралгия тройничного нерва — хроническое заболевание, сопровождающееся резкими приступообразными болями длительностью от нескольких секунд до 1 мин. Во время приступа больной «замирает» с гримасой страха, боли, иногда отмечаются подергивания мимических мышц (болевой тик). Боли обычно ограничены зоной иннервации одной из пораженных ветвей нерва. Интенсивность их различна. Со временем они становятся сверлящими, режущими, жгущими, простреливающими, как удары током. В начале заболевания, а также под влиянием лечения ремиссии между болевым приступами бывают продолжительными. Без лечения приступы становятся частыми и жестокими. Боль возникает как спонтанно, так и в результате каких-либо раздражений: движения, изменения температуры окружающей среды, прикосновения к алгогенным (триггерным, курковым) зонам. Эти зоны представляют собой небольшие участки слизистой оболочки или кожи, как правило, в зоне иннервации пораженной ветви нерва. При поражении первой ветви эти зоны могут располагаться в подбровной области, области внутреннего угла глаза, спинки носа; второй ветви — в области носогубной складки, крыла носа, верхней губы, слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта, иногда малых коренных зубов; третьей ветви — в области подбородка, нижней губы, слизистой оболочки нижнего свода преддверия рта. При длительном течении болезни отмечается гиперестезия, после лечения алкоголизацией — гиперестезия или анестезия. При сильном надавливании на пораженную ветвь нерва приступ болей прекращается, иногда резко. Обычно определяется точная локализация болей, но периодически они могут не соответствовать топографии нерва, становиться разлитыми. Часто боли иррадируют в интактные зубы, из-за чего в стоматологической практике иногда принимают неверные решения и необоснованно удаляют здоровые зубы. В некоторых случаях приступы болей сопровождаются вегетативными симптомами: на пораженной стороне лица выступает пот, усиливается выделение слюны и носового секрета, больные отмечают покраснение (реже побледнение) кожи, расширение зрачка, отечность, слезотечение.
Клинически целесообразно оценивать частоту болевых приступов ветвей тройничного нерва по трем признакам:
- приступы возникают самопроизвольно под влиянием триггерных факторов;
- приступы появляются в покое под влиянием триггерных факторов;
- одиночные болевые приступы (до трех раз в сутки) вызываются триггерными факторами.
ДИАГНОСТИКА
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Для выявления поражения той или иной ветви тройничного нерва определяют три зоны нарушения или извращения чувствительности на коже и слизистой оболочке полости рта. Методом расспроса и обследования устанавливают локализацию поражения, стадию (I, II или III) и период (ремиссия, обострение).
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
С целью как диагностики, так и прогнозирования лицевых болей определяют содержание биологически активных веществ (простагландинов, нейропептидов, тестостерона), а также иммунный статус пациента. Отклонение этих показателей позволяет выявить участие медиаторов и модуляторов в механизме болевой чувствительности и разработать тактику последующей фармакотерапии.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
Проводят рентгенологические исследования, в том числе КТ. Они позволяют установить сужение подглазничного, крыловидно-небного, нижнеальвеолярного каналов или отверстий на стороне болевых пароксизмов. Кроме того, при КТ оценивают патологию в области головного мозга. В специализированных клиниках и центрах проводят контрастную рентгенографию сосудов вертебробазилярной системы, при которой можно выявить анатомические и функциональные изменения сосудов, находящихся вблизи тройничного корешка и далее по ходу ствола и его ветвей. Было установлено смещение каудальной петли верхней мозжечковой артерии на стороне неврологического синдрома, что исследователи связывают с сосудистой компрессией входной зоны корешка тройничного нерва.
Применяют электрофизиологические методы исследования: электрометрию — измерение порогов тактильной и болевой чувствительности, электронейромиографию, регистрацию соматосенсорных тригеминальных потенциалов. При электрометрии можно оценить проводимость нерва и дифференцировать невралгии тройничного нерва от невропатий. Кроме этого, с помощью данной методики определяют скорость прохождения импульса, на основании чего судят о сохранности нервного волокна. Электронейромиография определяет скорость проведения афферентной импульсации периферических ветвей тройничного нерва, которая также дает возможность отличить невралгию от невропатии.
Исследования тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов позволяет установить локализацию структурного дефекта эфферентных волокон. Ряд авторов считают, что невралгию тройничного нерва вызывают структурные центральные и периферические нарушения, а невропатии связаны со структурными дефектами чаще в периферических ветвях тройничного нерва.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Следует дифференцировать тригеминальную невралгию от поражений языкоглоточного и верхнегортанного нервов, что устанавливается локализацией болевых ощущений, в частности в курковых зонах.
Болевые атаки при тригеминальной невралгии, особенно при болевых ощущениях в зубах и слизистой оболочке полости рта, необходимо отличать от пульпита, периодонтита. Клиническое исследование зубов, одонтодиагностика способствуют установлению диагноза. Особое значение для диагностики поражений имеет контрольное выключение чувствительности соответствующей ветви нерва путем периневрального введения анестетика [обычно 1% раствор прокаина (новокаин♠), лидокаина или тримекаина]. Боли прекращаются на период действия анестетика. Для дифференциальной диагностики используют также перечисленные выше методы: рентгенологический (включая КТ), электрофунциональные исследования, биохимические и иммунологические тесты, одонтодиагностику.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ
В отдельных случаях требуется обследование у невролога и уточнение имеющейся патологии центрального и периферического генеза.
ЛЕЧЕНИЕ
Методы лечения делят на консервативные и хирургические. К консервативным методам относят физические и лекарственные.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозное лечение включает физические методы: дарсонвализацию, токи Бернара (диадинамическая терапия), флюктуоризацию, электрофорез и др.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Лекарственные методы лечения включают витаминотерапию (В1, В12, никотиновая кислота), применение седативных средств [диазепам (седуксен♠), мепробамат, триметозин℘ (триоксазин℘)]. Внутривенно вводят раствор натрия бромида по методу Несвижского (10 мл ежедневно; на курс лечения до 25 инъекций). Концентрацию раствора постепенно повышают с 0,5 до 10%.
Некоторые клиницисты широко применяют неспецифические средства (иногруппную кровь, инсулин, змеиный и пчелиный яды). Проводят тканевую терапию. По мнению неврологов, главным лекарственным средством лечения невралгии тройничного нерва являются противоэпилептические средства: карбамазепин (финлепсин♠, тегретол♠, стазепин℘), баклофен и др. Карбамазепин могут быть применены в комбинации с прометазином (пипольфен♠) (1 мл 2,5% раствора). Целесообразна периодическая смена препаратов, а также комбинация их с антидепрессантами. При лечении противоэпилептическими препаратами наблюдается постепенное ослабление их действия. Не следует назначать указанные препараты в субтерапевтических дозах, так как при этом развивается токсичность. У пациентов с сосудистыми заболеваниями следует включать в комплекс лечения вазоактивные препараты: пентоксифиллин (трентал♠), винпоцетин (кавинтон♠). В отсутствие терапевтического эффекта показано хирургическое лечение.
Хороший лечебный эффект дают местные тримекаиновые, лидокаиновые блокады и внутривенное вливание растворов анестетиков. Лечение заключается в подведении к местам выхода нерва 0,5% или 1% раствора анестетика в дозе до 5 мл, 2–3 раза в неделю (на курс лечения 15–20 инъекций).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При невралгии проводят следующие хирургические вмешательства:
- операции на трех ветвях тройничного нерва (перерезка нервного ствола, алкоголизация);
- операции на тройничном узле и чувствительном корешке тройничного нерва (перерезка, декомпрессия, электродеструкция);
- перерезку проводящих путей тройничного нерва и его сенсорных ядер в продолговатом и среднем мозге, на уровне таламуса и болепроводящих путей от таламуса к коре мозга.
Такие хирургические методы, как алкоголизация и перерезка нерва, ранее применялись широко. В настоящее время при неэффективности консервативного лечения их применяют только у очень пожилых пациентов. В пораженную ветвь тройничного нерва эндоневрально вводят 2–4% раствор прокаина (новокаин♠), тримекаина или лидокаина в 80% этиловом спирте (не более 0,5 мл). Наступающая дегенерация нерва нарушает его проводимость. Периневральное введение спирта обычно не вызывает дегенерации нерва, а болезненное состояние усугубляется присоединением невропатии. Эффект алкоголизации уменьшается с каждой последующей процедурой и период ремиссии становится короче. Кроме того, при частом проведении алкоголизации происходит возбуждение близлежащих вегетативных узлов и может развиться ганглиолит. По таким же показаниям при невралгии тройничного нерва выполняют оперативное вмешательство — перерезку периферических ветвей на лице или у основания головного мозга.
Одним из эффективных методов является перкутанная стереотаксическая деструкция тройничного нерва. Она основана на коагуляции с целью выключения сенсорного корешка тройничного нерва с сохранением тактильной чувствительности. Обычно проводят 2–8 коагуляций. Чувствительный корешок тройничного нерва разрушают путем гидрометрической деструкции, применяя бидистиллированную воду температурой 95 °C. По мнению ряда исследователей, при лечении невралгии эффективны высокочастотный термоневролизис и термоганглиозис.
Эффективным хирургическим методом является микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва, которая заключается в трепанации задней черепной ямки и ревизии корешка тройничного нерва, верхней мозжечковой артерии и верхней каменистой вены. При обнаружении компрессии сосуды и нервы выделяют и изолируют биоматериалом. Проводят также декомпрессионные операции по освобождению периферических ветвей тройничного нерва из костных каналов при выходе их на поверхность лица.
Резекция периферических ветвей тройничного нерва со всеми его веточками не всегда эффективна: в 30–40% случаев после операции наблюдаются рецидивы. Неврологи считают основным направлением в лечении невралгии консервативные методы. Применение хирургических методов возможно только в отдельных клинических случаях после детального обследования как стоматологами, так и неврологами и нейрохирургами.
ПОСТГЕРПЕТИЧЕСКАЯ НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
Среди невралгий тройничного нерва следует выделить поражение после герпетической инфекции [код по МКБ-10 LB02.2 (B02.20)] — постгерпетическая невралгия тройничного нерва.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
При заболеваниях, вызванных фильтрующимся вирусом герпеса, часто поражаются тройничный узел, ганглии и чувствительные корешки тройничного нерва. В процесс могут также вовлекаться оболочки головного мозга. Значительная роль в развитии заболевания принадлежит нарушению иммунитета.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Симптомы достаточно разнообразны, часто наблюдаются головные и лицевые боли, носящие диффузный характер.
Острая герпетическая невралгия, как правило, начинается внезапно, сопровождаясь ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, недомоганием. Первые острые симптомы через 2–3 дня сменяются резкими болями в зоне иннервации одной, а иногда и всех трех ветвей тройничного нерва. На стороне поражения отмечают отек тканей лица, зуд кожи. Боли прогрессируют, принимая характер жгучих, нестерпимых ощущений. Иногда одновременно, а чаще спустя 3–7 дней появляются герпетические высыпания на коже лица, губах, слизистой оболочке полости рта, в том числе языка и даже глотки. Увеличиваются боли, которые локализуются в зоне пораженной ветви или ветвей тройничного нерва, отмечается резкая болезненность в точках выхода первой и второй ветвей тройничного нерва. В местах высыпаний на лице и в полости рта появляются парестезии, жжение. При поражении третьей ветви тройничного нерва может возникать анестезия в зоне подбородочного нерва с онемением чаще центральных зубов с соответствующей стороны.
Помимо ветвей тройничного нерва, в патологический процесс может вовлекаться лицевой (развивается парез) или носоресничный нерв с поражением тканей глаза.
В тяжелых случаях общие симптомы интоксикации выражены более значительно: повышение температуры тела до 38–39 °C и более, озноб, профузный пот, бессонница, потеря аппетита.
ДИАГНОСТИКА
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Установление диагноза основывается на общих и местных клинических симптомах.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Цитологический метод применяют в первые 2–3 дня заболевания (исследуют содержимое пузырьков и эрозий — определяют цитологические нарушения) и выделяют вирус герпеса. В более позднем периоде заболевания исследуют кровь, где определяют антитела к вирусу герпеса. Для диагностики острого процесса применяют также методы иммунофлюоресценции, кожные пробы со специфическим антигеном, серологические реакции.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
Инструментальне методы основаны на исследовании мазков отпечатков.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят с другими вирусными поражениями (герпангиной, ящуром, везикулярным стоматитом, многоформной экссудативной эритемой).
При небольших высыпаниях на лице пузырьки через 1–2 нед подсыхают, образуя корочки, которые отшелушиваются. Могут оставаться нарушения чувствительности кожи и слизистой оболочки губ, полости рта — гиперестезия, гипестезия, гиперпатия. Последняя может занимать половину лица и полости рта с пораженной стороны.
При герпетическом поражении ганглиев тройничного нерва заболевание длится от 3 до 6 нед.
Постгерпетические невралгии тройничного нерва могут быть поздними. Они отличаются длительным течением. Характерно наличие зуда, жжения. Классическая тригеминальная боль, как правило, отсутствует или может носить кратковременный характер и связана с прикосновением ко лбу, передней волосистой части головы, векам, подглазничной области, щеке, подбородку.
Течение болезни длительное, может занимать от многих месяцев до нескольких лет, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Нередко, кроме основных трех ветвей, поражаются другие мелкие веточки тройничного нерва (большой небный, верхние альвеолярные, скуловой, щечный, жевательные, язычный, ушно-височный, подбородочный нервы).
ЛЕЧЕНИЕ
Назначают противогерпетические противовирусные препараты: ацикловир по 0,2 г 5 раз в день в течение 5 дней (зовиракс♠ в таблетках, внутривенно или местно в виде мази), бромнафтохинон (бонафтон♠) по 0,1 г 3–5 раз в день в течение 5 дней и повторные курсы с перерывом 1–2 дня.
Проводят десенсибилизирующую и противовоспалительную терапию. В состав внутривенных вливаний включают антигистаминные препараты и 5% раствор аскорбиновой кислоты — 4 мл. При присоединении гнойной инфекции назначают антибиотики, препараты аминитрозола (нитазол♠). Обязательно применяют курс витаминов, в том числе комплекс витаминов группы B (B-комплекс). По показаниям назначают сердечно-сосудистые средства.
Местное лечение заключается в использовании противовирусных препаратов (первые 3–5 дней): интерферон лейкоцитарный человеческий в виде аппликаций, наложение на высыпания на коже лица и слизистой оболочке противовирусных мазей — 1–5% хелепиновой♠, 3% линимента госсипола♠. Эффективно применение в полости рта ферментов, для обезболивания слизистой оболочки — анестетиков.
Немедикаментозное лечение — рекомендуется ультрафиолетовое облучение в безопасной для зрения дозе первые 6–10 дней, УВЧ-терапия в нетепловой дозе.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ
При тяжелом течении показана консультация инфекциониста и невролога.
ПРОГНОЗ
Благоприятный, однако возможны рецидивы заболевания.
НЕВРОПАТИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
В стоматологической практике нередко встречаются поражения тройничного нерва — невропатии (код по МКБ-10 G50 – G50.8, G50.9). Они имеют различные этиологию и патогенез. Невропатии могут быть инфекционными, инфекционно-аллергическими, травматическими, ишемическими, иммунологическими и др. Несмотря на разнообразие этиологии и патогенеза поражений, истинное воспаление в самом нерве не возникает.
Согласно МКБ-10, другие поражения тройничного нерва определяют как невропатии. Понятие «невропатия» вошло в мировую практику и Международную классификацию невралгий черепных нервов, лицевой и головной болей. Ее придерживаются как отечественные, так и зарубежные стоматологи и неврологи.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В стоматологической практике заболевание может быть вызвано различными причинами, связанными с одонтогенными воспалительными процессами, травмой и оперативными вмешательствами в челюстно-лицевой области. Чаще поражаются нервные сплетения: верхние и нижне-заднее, среднее и переднее, а также альвеолярные ветви нерва после удаления зубов, при инъекциях с целью анестезии и эндодонтическом лечении.
Невропатия ветвей тройничного нерва может быть обусловлена ношением зубных протезов, а также токсическим и аллергическим воздействием материалов — пластмасс и металлов, применяемых при зубном протезировании.
В развитии невропатии большое значение имеют травмы: повреждение зубов, костей лицевого скелета, прилежащих мягких тканей, а также ветви тройничного нерва в ходе оперативного вмешательства.
Отмечено, что невропатии после переломов костей лицевого скелета возникают после консолидации (сращения) перелома за счет механического и рубцового сдавления нерва. Наиболее часто травматические невропатии развиваются при переломах верхней челюсти и скуловой кости, когда поражаются подглазничный и верхние альвеолярные нервы. У пациентов с переломом нижней челюсти невропатия нижнечелюстного нерва может возникнуть в результате как травмы нерва, так и консолидации перелома.
Часто невропатии возникают при вирусной инфекции, в том числе при опоясывающем лишае, реже при простом герпесе. Болевой синдром обычно сочетается с гиперестезией и герпетическими высыпаниями в той зоне, где от тройничного нерва отходят первая и вторая ветви.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Поражению подвержены чаще мелкие, реже — основные ветви тройничного нерва.
Одонтогенная невропатия тройничного нерва проявляется постоянными болями в зоне иннервации пораженной ветви, чувством онемения зубов, десен, кожи верхней и нижней губ и подбородка, иногда парестезий в виде «ползания мурашек», покалывания и других неприятных ощущений. При обследовании больного обнаруживают симптомы расстройства всех видов чувствительности в виде стойкого повышения (гиперестезия), снижения (гипестезия), выпадения (анестезия) или извращения (парестезия) чувствительности кожи лица, слизистой оболочки рта, зубов. Ведущий симптом при невропатии тройничного нерва — боли, которые могут возникать самопроизвольно, быть постоянными, ноющими, усиливаться при надавливании на пораженный нерв, периодически становиться более или менее выраженными, но сохраняться длительное время. Характерно отсутствие пароксизмов и аллгогенных (триггерных) зон. В зависимости от того, какие нервы поражены, отмечаются онемение почти половины языка при невропатии язычного нерва; боли и онемение слизистой оболочки щеки при локализации процесса в щечном нерве; жжение и боли в половине неба при поражении переднего небного нерва. Выраженность клинических проявлений может зависеть также от степени и формы поражения. При легкой форме и хроническом течении невропатия тройничного нерва не вызывает значительных нарушений. При тяжелой форме у больного от нестерпимых болей может развиться шок. Если процесс протекает длительно, наблюдаются трофические изменения — отечность, краснота слизистой оболочки, десквамация эпителия. В случае поражения третьей ветви тройничного нерва нередко возникает спазм или даже парез жевательных мышц вследствие вовлечения в процесс двигательных нервов.
Среди клинических признаков, помимо болевого синдрома, наблюдается нарушение чувствительности мягких тканей лица и, как важный диагностический критерий, нарушение чувствительности зубов. Дегенерация нервных элементов пульпы зубов наступает уже на 5–10-й день после травмы. Эти явления усиливаются в более поздние сроки, но носят, как правило, реактивный характер. Невропатия периферических ветвей тройничного нерва может возникнуть после разнообразных операций на челюстях: удаления зубов, радикальной гайморотомии, удаления опухолей челюстей, костно-пластических операций.
ДИАГНОСТИКА
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Клиническое обследование позволяет уточнить пораженный нерв, установить зону нарушения чувствительности — слизистой оболочки зубов.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
Определяют локализацию пораженного нерва, степень нарушений чувствительности, снижение электровозбудимости пульпы, выявляемую методом электроодонтодиагностики. Регистрация корковых соматосенсорных потенциалов, свидетельствующая о нарушениях чувствительности, вызванных с коры головного мозга, также может быть диагностическим критерием. Используют рентгенологические и электрофизиологические методы диагностики, способы определения порогов тактильной и болевой чувствительности, стимуляционную электронейромиографию и др. Все эти методы не только диагностические. Они позволяют провести дифференциальную диагностику и установить прогноз заболевания.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Невропатию тройничного нерва следует отличать от невралгии, миофасциальных болей при дисфункции ВНЧС. Мышечные спазмы, возникающие при миофасциальных болях, нехарактерны для невропатии. При невралгии и невропатии возможны идентичные болевые синдромы, но при первой сохраняются выраженные болевые приступы в алгогенных зонах. Разлитой характер болей и нарушение движений ВНЧС с характерной рентгенологической картиной позволяют дифференцировать дисфункцию от невропатии.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ
Показаны консультации невролога, кардиолога, инфекциониста.
ЛЕЧЕНИЕ
Основа лечения невропатии тройничного нерва заключается в устранении причины и комплексной терапии, в том числе местными анальгетиками, антигистаминными и антисеротониновыми средствами, анксиолитиками, антидепрессантами, β-адреноблокаторами, биостимуляторами, а также препаратами, которые оказывают рассасывающее действие. В дополнение к индивидуальному и целенаправленному лечению применяют иглорефлексотерапию и физические воздействия.
При невропатиях, возникших в результате вирусной герпетической инфекции, рекомендуется назначать противовирусные препараты и ганглиоблокаторы. Из противовирусных средств эффективны дезоксирибонуклеазы в виде внутримышечных инъекций по 30–50 мг 1 раз в сутки в течение 7–10 дней. Хорошее действие оказывает лечение продигиозаном♠. Для уменьшения выраженности болевого синдрома внутримышечно вводят 1 мл 1,5% раствора ганглефена (ганглерон♠), ежедневно в течение 10–15 дней или применяют этот препарат в капсулах 2 раза в сутки в течение 10–15 дней.
При невропатиях, связанных с воспалительными заболеваниями, общепринятое противовоспалительное лечение дополняют назначением десенсибилизирующих препаратов: хлоропирамина (супрастин♠), клемастина (тавегил♠), дифенгидрамина (димедрол♠), мебгидролина (диазолин♠), прометазина (пипольфен♠). Одновременно проводят витаминотерапию (В1, В12, никотиновая кислота).
При нарушении иммунитета, особенно в случае дефицита иммуноглобулинов классов М и G, комплексное лечение дополняют применением иммуномодулирующих препаратов.
Невропатии ишемической природы лечат применением сердечных гликозидов, нейротропных препаратов. В случае сочетания невропатии тройничного нерва с сосудистой патологией головного мозга целесообразно использовать вазоактивные и нейротропные препараты — аминофиллин (эуфиллин♠), никотиновую кислоту (эндурацин♠), винпоцетин (кавинтон♠), циннаризин, пирацетам (ноотропил♠). Особенно эффективны данные группы препаратов при наличии у пациентов гипертонической болезни, церебрального атеросклероза или их сочетания. Таким пациентам рекомендуется назначать также спазмолитические и гипотензивные препараты.
При всех видах невропатии применяют препараты карбамазепина (финлепсин♠, тегретол♠, стазепин♠), баклофен, сочетая их с назначением натрия оксибутирата или аминофенилмасляной кислоты (фенибут♠), особенно в случаях недостаточной эффективности противоэпилептических лекарственных средств. Эффективны анксиолитики — гидазепам♠, феназепам♠ в растворе, а также внутривенное введение 10 мл 1% раствора тримекаина, мепивакаина, бупивакаина и их сочетания с никотиновой кислотой.
При комплексном лечении больных с травматической невропатией следует назначать биостимуляторы, иммунокорректоры.
При немедикоментозном лечении невропатий рекомендованы физиотерапевтические методы: флюктуоризация, фонофорез гидрокортизоном, лечение ультразвуком, диадинамическими токами, продольной гальванизацией нерва с использованием гиалуронидазы (лидаза♠), витаминов группы В, анестетиков, тиамина. Положительные результаты дает иглорефлексотерапия.
Обязательно рациональное протезирование, особенно при нарушении окклюзии (смыкания зубов).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При травматическом ущемлении нерва следует освободить его от травмирующих факторов — инородных тел, костных отломков, а при разрыве его — наложить эпиневральный шов.
ПРОГНОЗ
Прогноз благоприятный.
 

>

Источник: stomfak.ru

  • Остеомиелит челюстей
  • Артриты
  • Воспаление лимфатических узлов
  • Человек может являться "хозяином" более 2000 видов паразитов
  • Анатомо-физиологические особенности и биомеханика височно-нижнечелюстного сустава
  Яндекс.Метрика