Роль и место социально-обусловленных ортопедических конструкций на внутрикостных имплантатах


д.м.н. М.З. Миргазизов, к.м.н. Р.М. Миргазизов
Фрагменты из выступления, прозвучавшего на шестом научно-практическом семинаре «ОПЫТИ ПЕРСПЕКТИВЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ИМПЛАНТАТОВ «КОНМЕТ», организованном фирмой «КОНМЕТ» 21 сентября 2007 года в санатории «Отрадное»

Выступление с темой «Роль и место социально-обусловленных ортопедических конструкций на внутрикостных имплантатах» обусловлено тем, что в нашей стране новые медицинские технологии изначально становятся дорогостоящими и по этой причине не доступны для широкого круга населения. У нас нет концепции и механизмов социальной адаптации новых технологий. Это в полной мере относится и к стоматологии, включая импланталогию.

Например, технологии дентальной имплантации (ДИ) в лучшем случае доступны лишь 10-15% платежеспособного населения. Остальная часть, более нуждающаяся по медицинским показаниям в данной технологии, находится за ее пределами.

Это обстоятельство отрицательно сказывается не только на качестве ортопедического лечения населения, но и сдерживает развитие самой имплантологии. В первую очередь, происходит торможение производства имплантатов, имплантологического оборудования и инструментария из-за ограниченности рынка сбыта.

Медленно накапливается клинический опыт, многие стоматологи, желающие заниматься ДИ, не могут найти себе применения в этой области. Таким образом, в широком внедрении технологии ДИ заинтересованы все, но это возможно лишь при социальной поддержке малообеспеченных слоев населения.

1. Понятие «социально-обусловленные ортопедические конструкции» (COOK) введено для обозначения конструктивных решений, ограниченных низкой платежеспособностью пациента, которые связаны со многими факторами:
• В России, по данным различных источников, около 25 миллионов человек живет за чертой бедности. Нет эффективной социальной системы защиты населения.
Отвечая зарубежным журналистам, президент В.В. Путин в июне 2007 года говорил: «Мы в России пережили тяжелые времена, они связаны с развалом Советского Союза, с фактической гражданской войной на Кавказе, с обнищанием миллионов людей после крушения прежней экономики, с развалом социальной системы», добавив, что «это все не могло не наложить отпечаток на реальную, сегодняшнюю жизнь».
• Протезирование на имплантатах относится к числу дорогостоящих технологий. Значительное присутствие на рынке импортных имплантатов, инструментов, материалов и оборудования удорожает медицинские услуги, оказываемые с использованием имплантатов.
• Научно-обоснованная врачебная концепция выбора имплантатов и ортопедических конструкций, предусматривающая замену каждого отсутствующего зуба имплантатом, не подходит для малообеспеченных слоев населения с полным или множественным отсутствием зубов из-за их неплатежеспособности,
хотя только при таком подходе происходит полноценное восстановление структуры, функции и эстетики зубо-челюстного комплекса.
2. Какая же категория населения нуждается в социальной имплантологической поддержке?
В первую очередь, это лица, страдающие полной утратой зубов.
При полной или множественной утрате зубов не один из методов традиционного зубного протезирования не может успешно решить задачу, когда речь идет об обеспечении качества жизни, связанного со стоматологическим здоровьем. Отсутствие боли, комфортность, нормальная функция и эстетика возможны только с имплантатами.
3. Какие из существующих конструкций наиболее приемлемы для беззубых пациентов, нуждающихся в социальной поддержке?
Рассмотрим сначала классификацию зубных протезов на имплантатах:
- По характеру опор:
• 1-я группа - зубные протезы, опирающиеся только на имплантаты;
• 2-я группа - зубные протезы, опирающиеся на имплантаты и естественные зубы;
• 3-я группа - зубные протезы, опирающиеся на имплантаты и на ткани протезного ложа (на слизистую с подлежащей костной тканью);
• 4-я группа - зубные протезы, опирающиеся на имплантаты, естественные зубы и слизистую с подлежащей костью.
- По способу фиксации:
• несъемные (группы 1, 2);
• съемные (группы 3, 4);
• условно-съемные (все группы).
- По назначению:
• функциональные;
• эстетические;
• обеспечивающие морфо-функциональный и эстетический оптимум.
- По условию выбора:
• факторно-ограниченные;
• неограниченные.
Однако не следует ограничиваться лишь классификацией зубных протезов. Нужно классифицировать всю биотехническую систему, включающую имплантаты, кость, десну, зубные протезы.
4. Классификация стоматологических лечебных биотехнических систем (СЛБТС) с использованием имплантатов (имплантат - кость -десна - зубной протез):
• факторно-ограниченные СЛБТС с использованием имплантатов;
• по соматическим условиям;
• по анатомо-топографическим условиям;
• по профессиональным условиям;
• по социальным условиям;
• факторно-неограниченные СЛБТС с использованием имплантатов.
Причем факторно-ограниченные СЛБТС могут быть превращены в факторно-неограниченные при удачном решении соматических, анатомо-топографических, профессиональных и социальных проблем.
5. Классификация факторно-ограниченных ортопедических конструкций на имплантатах (ФООКИ):
• соматически-ограниченные ортопедические конструкции на имплантатах (включая психосоматические факторы);
• финансово-ограниченные ортопедические конструкции на имплантатах (социально-обусловленные конструкции);
• профессионально-ограниченные ортопедические конструкции на имплантатах (неумение врача или отсутствие условий в клинике).
Сущность ФООКИ:
• Все ортопедические конструкции на имплантатах определяются количеством имплантатов, которые входят в состав биотехнической системы. Идеальным вариантом для конструирования зубного протеза является адекватность количества имплантатов количеству отсутствующих зубов.
• Главным отличительным признаком факторно-ограниченных конструкций является недостаточное количество имплантатов, то есть нарушение принципа адекватности количества имплантатов количеству отсутствующих зубов.
• Принцип адекватности автоматически реализуется:
а) при непосредственной имплантации в лунку удаленного зуба,
б) при дефектах зубного ряда с отсутствием одного зуба (меньше одного имплантата не поставишь!).
• При дефектах зубного ряда, обусловленных отсутствием двух и более зубов, появляется соблазн уменьшения количества имплантатов за счет конструктивных ухищрений (мостовидные протезы на имплантатах, съемные или условно-съемные протезы на имплантатах с балочной и замковой фиксацией и др.).
• В этом нарушении ничего «крамольного» нет, но только следует его обосновать и правильно назвать. Каждый специалист обязан знать, понимать и правильно записать в медицинской карте, какую конструкцию он применил для реабилитации данного пациента: факторно-ограниченную или полноценную, без ограничений.
6. Соматически-ограниченные зубные протезы на имплантатах (соматические ограничения у платежеспособных пациентов).
Ортопедические конструкции, опирающиеся на имплантаты, установленные без наращивания объема кости при его дефиците в том или ином сегменте челюстей:
• фиксированный зубодесневой протез на пяти-шести имплантатах, установленных в беззубых челюстях в межментальном пространстве на нижней челюсти, межсинусном промежутке на верхней челюсти;
• условно-съемный протез при полном отсутствии зубов на четырех-пяти имплантатах, установленных в беззубых челюстях в межментальном пространстве на нижней челюсти, межсинусном промежутке на верхней челюсти.
7. COOK на имплантатах (ограниченный фактор - низкая платежеспособность пациента).
• Полный съемный протез на двух имплантатах с балочной фиксацией.
• Полный съемный протез на двух имплантатах с шаровидной замковой фиксацией.
• Мостовидный протез, фиксированный на беззубой челюсти на четырех имплантатах с образованием стабилизации по дуге.
• Мостовидные протезы на имплантатах при множественной потере зубов с промежуточной частью на два-три зуба.
• Реконструированные мостовидные, частичные съемные и бюгельные протезы с заменой имплантатом поврежденных и удаленных опорных зубов.
8. Зубные протезы на имплантатах при неограниченных условиях.
• Одиночные коронки на имплантатах (М/К, Б/М), фиксируемые винтом (окклюзионным, боковым), цементом.
• Блокированные коронки на имплантатах (М/К, Б/М), фиксируемые винтом (окклюзионным, боковым), цементом.
• Мостовидные протезы с промежуточной частью не более на величину одного зуба.
Примечание:
- с наращиванием объема кости;
- без наращивания объема кости при его достаточности.
К сожалению, многие начинающие имплантологи не видят разницу между социально-ограниченным и полноценным имплантологическим протезированием. В настоящее время эти аспекты клинической имплантологии остаются вне поля зрения специалистов. В такой ситуации врачи, занимающиеся ДИ, по своему усмотрению начинают искать дешевые варианты восстановления зубных рядов, отклоняясь от общепринятой концепции, отбрасывая высокоэффективные, апробированные методы лечения.
9. Для минимизации вреда от необоснованных, импровизированных ортопедических конструкций на имплантатах, сочиненных для малообеспеченных пациентов, необходимо разработать принципы конструирования таких протезов с четким определением их положительных и побочных свойств, сроков функционирования, особенностей самих имплантатов, методов имплантации и протезирования. Таким образом, становится очевидным существование проблемы СООК, социально-обусловленного протезирования на имплантатах.
10. Принципиальные различия факторно-ограниченных ортопедических конструкций на имплантатах:
• в результате протетических мероприятий не достигается морфо-функциональный и эстетический оптимум лечения;
• ограниченный ресурс работоспособности конструкции;
• непрогнозируемый результат. В литературе нет данных о продолжительности функционирования СООК;

• недостаточная обоснованность конструкций;
• неадекватное количество им-плантатов (как правило, малое);
• неоптимальные параметры им-плантатов (короткие, узкие);
• усложненные ортопедические конструкции: съемные, условно-съемные, аттачменты, балки, двойные каркасы и т.п. (сравните с факторно-неограниченными конструкциями искусственные коронки одиночные или блокированные друг с другом);
• затрудненные условия для гигиенического ухода за протезами и им-плантатами;
• отдаленность от натуральной системы зубов.
11. При отсутствии соматических, стоматологических, социальных ограничений к применению имплантатов возможны самые простые и самые надежные ортопедические конструкции, близкие по морфофункциональным и эстетическим свойствам к натуральной системе зубов. Наличие ограничений порождают большие проблемы и усложняют конструкции, отдаляя их от натуральных.
12. СООК могут быть предметом научного познания.
Главными в данной проблеме являются следующие задачи:
• Изучение потребности, показаний и противопоказаний среди населения в COOK, опирающихся на ДИ по данным обращаемости и специально организованного обследования.
• Изучение возможности участия государства, благотворительных организаций, фондов и других учреждений в реализации социальной имплантологической программы.
• Разработка наиболее рационального с точки зрения стоимостных ха-
рактеристик протокола обследования, планирования лечения и выполнения клинико-лабораторных этапов протезирования с использованием имплантатов.
• Оценка функционирования имплантатов и зубных протезов социально-обусловленного типа, изготовленных в различных СЛПУ, с целью выявления их положительных и отрицательных свойств.
• Изучение биомеханики наиболее типичных COOK методом математического моделирования с использованием конечно-элементного анализа.
• Разработка принципов протезирования типичных СООК и критерии оценки их функционирования.
• Изучение эффективности концепции социально-обусловленного имплантационного протезирования при реабилитации больных с полным и множественным отсутствием зубов.
13. Одним из актуальных направлений по разработке социально-адаптированных стоматологических технологий является реабилитация малообеспеченных больных с полным отсутствием зубов, особенно при резко атрофированной беззубой нижней челюсти.
По данным литературы, 10-15% населения старше 44 лет имеют потребность в полном съемном протезировании. 20% не пользуются протезами, изготовленными по традиционной технологии. 50%, не пользующихся протезами, составляют пациенты с беззубой нижней челюстью.
14. Возрастной состав населения России (по статистике 2002 года):
- трудоспособного возраста (муж. 16-59 лет, жен. 16-54 лет) - 89 206 млн человек (62,4%);
- моложе трудоспособного возраста - 25 014 млн человек (17,3%);
- старше трудоспособного возраста - 29 258 млн человек (20,3%).
Если вычислить потребность в полных съемных протезах только в группе старше трудоспособного возраста из расчета 10% нуждающихся в полных съемных протезах, то окажется примерно 2 млн человек. Из них 20% составляют не пользующиеся протезами, это 400 тыс. человек. Пусть половина из них, то есть 200 тыс. человек, будут с беззубой нижней челюстью, где традиционными протезами невозможно восстановить отсутствующие зубы.
В России около 100 административных центров.
В среднем на каждый центр приходится 2000 человек.
Если в каждом округе дадут таким больным дотацию по $200, то нужно выделить $400 тыс. (Иногда один пациент для восстановления своего жевательного аппарата тратит до $40-50 тыс..)
15. Алгоритм изготовления полного съемного протеза на беззубой нижней челюсти с балочным креплением на двух имплантатах:


1) диагностика и планирование лечения с использованием имплантатов,
2) изготовление полных съемных протезов по традиционной технологии,
3) изготовление модели беззубой нижней челюсти,
4) определение местоположения имплантатов по данным ОПГТ, КТ и модели челюсти,
5) подбор имплантатов по диаметру и длине,
6) формирование ложа для аналогов имплантата в гипсовой модели,
7) установка трансферных штифтов,
8) установка трансферных втулок на головки штифтов,
9) изготовление индивидуальной открытой ложки для снятия транс-ферного оттиска с модели челюсти,
10) проверка точности трансфер-ного оттиска на второй модели путем сверления через вкладыш,
11) установка на модели аналогов имплантата,
12) установка абатментов под балку,
12) припасовка балки,
13) установка протеза на модель с балкой и адаптация фиксатора наездника,
14) стерилизация трансферного оттиска и вкладышей,
15) установка имплантатов в полости рта с помощью трансферного оттиска (иссечение слизистой оболочки компостером, первое сверление через вкладыш, контрольная проверка точности переноса и сверления, второе и третье сверление без трансферного оттиска),
16) введение имплантатов, соединенных балкой, и наложение полного съемного протеза,
17) контроль точности переноса и посадки протеза на балку и ткани протезного ложа,
18) окончательное укрепление фиксатора-наездника в базисе протеза.
Примечание: при использовании технологии компьютерного прототи-пирования алгоритм меняется в сторону упрощения.


>

Источник: www.dentoday.ru

  • Стоматологическая практика: что делать с конфликтными пациентами?
  • Стоматологи против самих себя, или развитие без эволюции
  • Терапия в стоматологии
  • Диагностический центр «ARTE-S» стоматология предлагает
  • Юридическое сопровождение в стоматологии
  • Инфекционные заболевания в стоматологии
  Яндекс.Метрика