Способы комплексного лечения стоматологических заболеваний с применением лазерных аппаратов с компьютерным и автоматизированным управлением «ланцет» и «оптодан»


А.А. ПРОХОНЧУКОВ, Л.А. ГРИГОРЬЯНЦ, В.В. РОГИНСКИЙ, В.В. БОГАТОВ, А.М. РАССАДИН, М.Л. СТЕБЕЛЬКОВА, В.А. БАДАЛЯН, Ю.С. АЛЯБЬЕВ, В.В. ЕРМОЛОВ, А.Б. ВИНОГРАДОВ, Г.М.КОРЖ, В.И. БАХТИН, Н.Ф. РУЦКИЙ, Т.И. ЕЛОХОВА, И.В. ЗАГУМЕННАЯ, А.Г. ВАТЛИН, А.М. ЗУЕВ, А.В. ИЛЬИН, Е.В. БАТОМУНКУЕВА.

Продолжение
Начало см. №9(69) стр. 50-51
Для лечения посттравматических пародонтопатий Г.М. Корж применял лазерный хирургический аппарат «Ланцет» в комплексе с электромагнитостимуляцией и электромагнитофорезом (по показаниям, в зависимости от параметров парадонтопатии) стимуляторов остеоинтеграции с помощью аппарата «Сердолик» с выраженной эффективностью [13].

Необходимо отметить, что при выраженном воспалении десневого края весьма эффективным способом его устранения является применение лазерного аппарата "Оптодан". Методика следующая: применяют 2-3 процедуры на 1 канале для ликвидации воспаления десны, а затем проводят лоскутную операцию. В послеоперационный период так же рекомендуется провести 3-5 процедур облучения на 2 канале с помощью аппарата "Оптодан" для ликвидации послеоперационного отека, образования микрогематом и стимуляции регенерации, что дает более высокие результаты [4, 5].

Абсцедирующая форма пародонтита помимо радикального хирургического способа (по типу лоскутной операции) может лечиться в трех вариантах.
1. После вскрытия и опорожнения гнойников, удаления зубных отложений проводят несколько (2-4) процедур противовоспалительной физиотерапии на лазерном аппарате «Оптодан», в том числе в комбинации с общепринятыми медикаментозными способами лечения (использование лечебных пленок, пародонтальных повязок и т.п.).

2. Во втором варианте после вскрытия, опорожнения гнойников и удаления зубных отложений внутреннюю поверхность пародонтальных карманов облучают умеренно расфокусированным лазерным лучом хирургического аппарата «Ланцет-1». При этом вследствие абляции удаляются остатки гнойных масс, грануляции и эпителий внутренней поверхности пародонтальных карманов. Образующаяся на внутренней поверхности коагуляционная пленка обусловливает плотное прилегание (приклеивание) десневого края к шейкам зубов, не требует наложения швов и пародонтальных повязок. Затем проводят противовоспалительную лазерную терапию аппаратом «Оптодан» по указанной выше методике.

3. С помощью лазерного аппарата «Оптодан» (на II канале) облучают зоны каротидных синусов с обеих сторон. Третий вариант по своим результатам является более эффективным.

Заболевания слизистой оболочки полости рта. По опыту ЦНИИС в последнее 10-летие наиболее эффективным оказался лазерный хирургический способ лечения многих, особенно затяжных, плохо поддающихся консервативному (медикаментозному) лечению заболеваний слизистой оболочки губ и рта, таких как хейлиты, рубцующаяся форма рецидивирующего афтозно-го стоматита, лейкоплакия, красный плоский лишай и т.п. с применением лазерного луча. Сущность способа заключается в послойной абляции патологически измененных тканей до уровня подлежащих здоровых тканей с помощью расфокусированного лазерного луча.

Достоинством этого способа является возможность удаления патологических элементов щадящим способом, при этом образующаяся коагуляционная пленка надежно защищает раневую поверхность от мацерирующего действия слюны и ее микрофлоры, обеспечивает ускоренную эпителизацию поверхности ткани, практически полностью исключает рецидивы (при условии тщательного удаления патологически измененной ткани в пределах здоровой), за исключением красного плоского лишая, при котором после абляции патологически измененных тканей возможны рецидивы, но на других участках слизистой оболочки, что указывает на общие механизмы этого заболевания [4, 5].

Лазерное иссечение десневого края, проросшего в пришеечные кариозные полости (в том числе после выпадения пломб) осуществляют остросфокусированным лучом лазера с последующим образованием по месту иссечения плотной коагуляционной пленки, обеспечивающей надежный гемостаз, защиту от мацерирующего действия ротовой жидкости и ее микррофлоры и ускоренную эпителизацию поверхности десны.

Трофические язвы (в основном дна рта) особенно у лиц пожилого возраста встречаются довольно часто. При наличии коллатерального воспаления целесообразно его ликвидировать с помощью лазерного аппарата "Оптодан", затем удалить патологически измененные (некротизированные) ткани в пределах здоровых тканей. Образующаяся коагуляционная пленка надежно защитит раневую поверхность от мацерирующего действия ротовой жидкости и ее микрофлоры и обеспечит успешную эпителизацию. Однако, если больной пожилого возраста, для лучшей стимуляции регенерации желательно провести облучение с помощью лазерного аппарата "Оптодан".

Травмы кожи лица и слизистой оболочки рта обрабатывают лазерным лучом в двух вариантах: 1) иссечение некротизированных тканей краев раны расфокусированным лучом с последующим наложением первичных швов и 2) при ссадинах, скарификации, рваноушибленных ранах с разможжением тканей умеренно расфокусированным лазерным лучом обрабатывают поверхность раны с удалением некротизированных тканей способом послойной абляции; при этом поверхность раны покрывается коагуляционной пленкой, роль и значение которой описаны выше.

Таким же образом обрабатывают поверхность тканей при ожогах, термических, химических и лучевых поражениях и обморожениях. Если при травмах ткани поражены на значительную глубину, прибегают к иссечению пораженных участков остросфокусированным лазерным лучом с последующей обработкой раневой поверхности расфокусированным лазерным лучом для образования равномерной коагуляционной пленки.

Под коагуляцинной пленкой раны небольшой площади можно вести открытым способом, но с аппликацией поверхности нейтральными маслами во избежание образования трещин, микрогематом, капиллярного кровотечения, корочек. Для стимуляции и эпителизации целесообразно применять лазерный физиотерапевтический аппарат "Оптодан".

При травмах и ожогах с поражением неглубоких слоев тканей так же можно применить лазерный луч в режиме денатурации с последующим образованием струпа.

Доброкачественные опухоли слизистой оболочки рта. Эпулисы, папилломы (включая множественный папилломатоз), фибромы, ангиомы слизистой оболочки полости рта удаляют с помощью лазерного луча двумя способами: 1) небольшие опухоли способом абляции расфокусированным лазерным лучом и 2) опухоли больших размеров способом лазерной эксцизии - иссечения ост-росфокусированным лазерным лучом; приобоихспособахвпределах здоровых тканей. Если по показаниям необходимо провести биопсию (микроскопическое исследование) опухоли, то ее удаляют способом лазерного иссечения. В обоих вариантах лазерный способ дает высокие результаты за счет образования коагуляционной пленки, ее защитных и стимулирующих регенерацию свойств, исключает рецидивы. Как и при лечении пародонтитов, при необходимости для ликвидации воспалительных явлений до операции и стимуляции регенерации тканей после операции можно применять лазерный физиотерапевтический аппарат "Оптодан".

Особенно эффективным является лечение гигантоклеточных эпулисов (обычно дающих частые рецидивы). С помощью остросфокусированного лазерного луча разрушают точку роста эпулиса, в том числе в костной ткани межзубных перегородок альвеол зубов, что особенно эффективно в области фронтальных зубов, так как при этом не требуется их удаления и иссечения значительных участков костной ткани альвеол. При лазерном способе лечения рецидивы гигантоклеточных эпулисов исключаются практически полностью.

Лазерная хирургия гемангиом. В зависимости от видов и типов гемангиом применяются различные способы лазернойхирургииэтихновообразований. С точки зрения хирургической тактики и осторожности существенное значение имеет вид гемангиом - капиллярные, артериальные, венозные и смешанные. По типу строения капиллярные, венозные и кавернозные гемангиомы также определяют хирургическую тактику и способы хирургического лечения.

Капиллярные гемангиомы лечат способом абляции умеренно расфокусированным лазерным лучом при соблюдении крайней осторожности, осуществляя абляцию только в пределах эпидермиса, не повреждая дермы, ибо это чревато последующими Рубцовыми изменениями ткани.

После абляции может возникать де-или гиперпигментация эпидермиса, которая без дополнительного воздействия обычно исчезает через 2-4 месяца.

Помимо способа абляции также возможно применение способа денатурации, особенно у детей и подростков с нежной тонкой кожей лица. При этом способе коагуляционная пленка не образуется и отторжение денатурированного слоя клеток эпидермиса происходит по типу отторжения сухого струпа.

При обширных гемангиомах лица и шеи их лазерное хирургическое удаление осуществляют постепенно, частями (участками, квадрантами). Во избежание травматизации каждый последующий участок гемангиомы обычно удаляют после заживления поверхности предыдущего участка.

Сосудистые и кавернозные гемангиомы небольшого размера могут быть удалены методом абляции или фотокоагуляции.
Гемангиомы больших размеров удаляют путем их иссечения с соблюдением мер предосторожности, особенно при глубоко залегающих новообразованиях артериального строения. Во избежание обильного кровотечения необходимо лазерную эксцизию проводить за пределами новообразования в прилежащих пограничных участках здоровой ткани. Кроме того, рекомендуется по ходу иссечения периодически направлять умеренно расфокусированный лазерный луч небольшой мощности (в пределах 1-3 Вт) для коагуляции поверхности новообразования и находящейся в нем крови, что профилактически предотвращает вероятность кровотечения.

В отличие, например, от кри-одеструкции, после лазерный хирургических способов лечения гемангиом практически никогда не возникает вторичных кровотечений, связанных с распадом прилежащих тканей и заживление операционной раны протекает в более короткие сроки первичным натяжением, без образования Рубцовых нарушений поверхности тканей.

Лимфангиомы. Лазерная хирургия лимфангиом проводится по таким же принципам и способам как и гемангиом, с учетом менее возможных осложнений в виде кровотечения. После абляции необходима тщательная ревизия послеоперационной раны, во избежание образования свищей и рецидивов новообразования.
Ретенционные кисты. После хирургического лечения ретенционных кист слизистой оболочки губ и рта часто возникают рецидивы, обусловленные неполным удалением эпителия кистозной оболочки (нередко при "экономном" щадящим хирургическом вмешательстве, особенно на губах у детей и подростков). Лазерный способ лечения заключается в тщательной абляции оболочки кисты, особенно ее дна. После воздействия лазерного луча раневая поверхность покрывается коагуляционной пленкой и при небольших размерах кисты наложения швов не требуется. Этот способ практически не дает рецидивов, исключает избыточное рубцевание ткани.

Нагноившиеся атеромы с помощью лазерного скальпеля одномоментно удаляют способом абляции вместе с оболочкой, что исключает рецидивы.

Предлагается три методики операционного лазерного вмешательства для нагноившихся атером. Выбор метода преимущественно зависит от размера нагноившейся атеромы.
1. Если атерома в период нагноения имеет диаметр до 0,5 см, применяется лазерная фотокоагуляция полное испарение образования в пределах здоровых тканей.
2. Если нагноившаяся атерома имеет размер от 0,5 до 2,0 см в диаметре, применяется лазерное иссечение образования вместе с оболочкой (лазерное препарирование происходит бесконтактно, без механического давления, что позволяет полностью выделить истонченную и расплавленную гноем оболочку атеромы).
3. Если размер нагноившейся атеромы более 2,0 см в диаметре, используется методика лазерного испарения оболочки атеромы изнутри (после проведения наружного разреза и удаления гнойного содержимого атеромы, края раны разводятся в стороны и посредством лазерного луча полностью испаряют оболочку атеромы изнутри).
При обострившихся атеромах (в стадии инфильтрации) лечение лазерным скальпелем проводят так же как при нагноившихся атеромах.
Лечение опухолей и опухолеподобных заболеваний кожи и слизистой оболочки рта способом денатурации патологически измененных клеток. Помимо лечения опухолей и опухолеподобных образований кожи лица и слизистой оболочки рта с помощью метода абляции (испарения, возгонки) разработан принципиально новый способ, основанный на воздействии невысокой мощности лазерного луча, несколько ниже порогов коагуляции клеток.

При воздействии на ткань лазерного луча мощностью 0,01-1,0 Вт, длительностью 0,05-0,1 мс и частотой 1-20 Гц в патологически измененных тканях происходят следующие процессы: 1) коагуляция крови в сосудах микро-циркуляторного русла с образованием микротромбоза и последующим прекращением микроциркуляции; 2) денатурация цитоплазмы патологически измененных клеток ткани с последующим ингибированием и прекращением обменных процессов; 3) указанные выше 2 процесса обусловливают постепенное отторжение облученных тканей по типу струпа (на коже) с последующей эффективной эпителизацией поверхности ткани.

Так же проводили лазерное лечение ксантом, ботриомиком, невусов, остеомелита, актиномикоза и других нозологических форм стоматологических заболеваний (см. табл. 2).

Рак губы и кожи лица. Лечение рака губы и кожи лица с помощью аппарата «Ланцет-1» проводят одновременно с пластикой тканей с использованием близлежащих тканей или свободной пересадки кожи.

При удалении опухолей губ (чаще нижней) ее рассекают лазерным лучом в режиме на всю толщу пораженной ткани. Сквозное иссечение всей толщи тканей единым блоком, включая покровные слои при раке отвечает одному из основных требований абластики оперативного вмешательства.

После одномоментного иссечения опухоли осуществляют замещение образовавшегося дефекта тканей губы по патентованному способу (патент № 2143856), исключающему натяжение тканей, особенно в углу рта, нарушение микроциркуляции и вероятное возникновение гнойно-воспалительного осложнения.

После применения лазерного скальпеля заживление операционных ран в 80% наблюдений проходит первичным натяжением. В то же время, например, при использовании электроножа только в 65% наблюдений.

При использовании лазерного скальпеля рецидивов опухоли в сроки до 7 лет не наблюдали [23].
Абсцессы и флегмоны ЧЛО и шеи. С помощью лазерного луча вскрывают и опорожняют для удаления гнойных масс и затем с помощью умеренно расфокусированного лазерного луча испаряют гнойные массы (и если есть - грануляции) с последующим наложением первичных швов. При наличии глубоких свищевых ходов, когда их не удается обработать лазерным лучом, в ране оставляют дренаж (обычно на сутки).

Заболевания слюнных желез. Лазерный скальпель успешно применяют при вскрытии гнойников при гнойном паротите и при удалении слюнных камней. Отличительными качествами этих операций являются надежный гемостаз, отсутствие свищей и быстрое заживление тканей.

Зубосохраняющие операции: резекция верхушки корня, гемисекция и удаление ретинированных зубов. Эти способы лазерного воздействия на твердые ткани зуба являются сходными по параметрам лазерного луча и технике выполнения. Все указанные три вида оперативного воздействия осуществляются при максимальной величине мощности (50-60 Вт), длительности 0,9-1,0 мс и частоте следования импульсов 0,9-1,0 Гц [14].

Резекция верхушки корня и гемисекция зуба с помощью лазерного скальпеля осуществляется таким же путем, как и с помощью абразивных инструментов бормашины способом рассечения твердых тканей зуба (эмали и дентина).

Удаление ретинированных зубов с помощью лазерного луча осуществляют в два этапа: 1) подход к ретинированному (обычно сильно дистопированному) зубу осуществляется с помощью лазерного луча через мягкие ткани (слизистая оболочка, надкостница), затем костная ткань челюсти; 2) удаление ретинированного зуба путем его рассечения на фрагменты, их удаления с последующей ревизией операционной раны (тщательное удаление фрагментов зуба), по показаниям заполнения дефекта пластическим материалом (остим-100 и аналогичные материалы) с последующим наложением первичного шва. При наличии выраженной послеоперационной травмы для ликвидации отека, исключения образования микрогематом с последующим их нагноением и ускорения регенерации тканей рекомендуется проведение 2-4 процедур облучения низкоинтенсивным импульсным лазерным светом с помощью лазерного физиотерапевтического аппарата «Оптодан».

Удаление экзостозов при подготовке полости рта к протезированию. Выступающие края альвеол, межзубных перегородок и другие виды экзостозов удаляют двумя способами: 1) невысокие и небольшие экзостозы удаляют методом абляции умеренно расфокусированным лазерным лучом; 2) более высокие и широкие экзостозы удаляют путем иссечения остросфокусирован-ным лазерным лучом. Образующаяся при этом коагуляционная пленка надежно изолирует раневую поверхность от мацерирующего действия ротовой жидкости микрофлоры, а также обеспечивает ускоренную эпителизацию раневой поверхности.
Остеомиелит костей лицевого скелета. Лазерные хирургические способы лечения применяют при остеомиелите как в начальной стадии патологического процесса, так и после образования секвестральной капсулы.

В обоих вариантах патологии прежде всего методом послойной абляции удаляют патологически измененную костную ткань и при наличии секвестральной капсулы ее стенки в пределах здоровой ткани. При образовавшихся дефектах костной ткани после лазерного воздействия одномоментно возможно замещение образовавшихся дефектов в зависимости от их величины (объема) препаратами типа Остим-100 (или их аналогов), а также костными трасплантатами различного вида (консервированная, лиофилизированная кость и т.п.). Операция протекает практически бескровно, послеоперационная рана заживает в более короткие сроки (по сравнению в традиционными способами лечения), при тщательном выполнении операции рецидивы обычно не возникают.

Актиномикоз. В зависимости от поражения друзами актиномицет мягких или костной тканей ЧЛО и шеи соответственно применяют адекватные параметры лазерного луча (см. табл. 1).

Рассечение тканей проводят остросфокусированным лазерным лучом и затем умеренно расфокусированным лучом осуществляют абляцию патологически измененных тканей вместе с друзами актиномицет в пределах здоровых тканей с последующим наложением первичного шва. Операция обычно проходит в условиях бескровного (сухого) операционного поля, в том числе в губчатой части костной ткани, рецидивы при условии выполнения всех необходимых условий оперативного вмешательства обычно не возникают.

Пластические операции. С помощью лазерного хирургического аппарата «Ланцет» (а при необходимости в сочетании с лазерным физиотерапевтическим аппаратом "Оптодан") успешно проводят широкий круг пластических операций на слизистой оболочке рта на массовом амбулаторном приеме. Это такие распространенные оперативные вмешательства как рассечение уздечек губ и языка, углубление преддверия полости рта, иссечение послеоперационных Рубцовых тяжей и т.п.

Щадящий способ лазерного рассечения кожи лица. Обычно остросфокусированный лазерный луч при рассечении кожи лица дает более широкий разрез по сравнению с обычным хирургическим скальпелем. Для достижения более тонкого щадящего разреза кожи лица применяют способ с предварительным охлаждением кожи. Намечают красителем (бриллиантовая зеленая, метиленая синяя) линию разреза и затем охлаждают кожу по линии намеченного разреза струей хлорэтила (но не допуская чрезмерного промораживания кожи!), а затем остросфокусированным лучом разрезают кожу. При этом высокая температура лазерного луча в основном реализуется на испарение охлажденной кожи и разрез получается минимальной ширины, соответственно с минимальным повреждением клеток кожи. Важно подчеркнуть, что поскольку края разреза покрываются коагуляционной пленкой, обладающей высокой адгезией, при последующем наложении швов достигается высокая прилегаемость краев, практически не кровоточащих, при этом не образуется микрогематом с их возможным нагноением. За счет высокой адгезии краев разреза швы можно накладывать реже, чем обычно.

Фенестрация костной ткани лазерным лучом проводится при операциях компактостеотомии и при наложении проволочных швов или винтов при переломах челюстных и лицевых костей. Достоинствами этих операций являются возможности осуществлять фенестрацию без предварительного отслоения слизистой оболочки, а сразу последовательно перфорировать эти ткани, включая костную. Операция проходит практически бескровно за счет образования коагуляционной пленки с последующим гемостазом и быстрым заживлением тканей.

Костно-пластические реконструктивные операции на челюстных и лицевых костях проводятся в 2 основных этапа: 1) подходы к костям через мягкие ткани и надкостницу, с применением соответствующих параметров лазерного луча (см. таблицу); и 2) операции непосредственно на костной ткани, которые также проводятся с применением соответствующих параметров лазерного луча, причем дифференцированно для компактной и губчатой кости. Достоинством этих операций являются несложный подход к челюстно-лицевым костям, нередко без отслаивания надкостницы, высокий гемостаз, особенно при рассечении губчатой кости и быстрая регенерация тканей, обеспечивающая ускоренное заживление послеоперационных ран.

Имплантология. В имплантологии лазерный скальпель применяют в основном в послеоперационном периоде и на этапах пользования несъемными протезами с опорой на имплантаты.

Лазерные аппараты «Ланцет-1» и «Оптодан» применяют на втором этапе имплантации - раскрытия (или расширения, оформления краев тканей) после завершения остеоинтеграции имплантата в костной ткани челюсти.

Перед операционным вмешательством и наложением формирующего колпачка для повышения функциональной активности слизистой оболочки полости (улучшения ее микроциркуляции, метаболизма тонуса, эластичности и резистентности в целом к операционной травме) проводят облучение аппаратом «Оптодан» на 1 канале, экспозиция 2 мин., 2-3 процедуры.

Затем лазерным аппаратом «Ланцет-1» формируют края слизистой оболочки, надкостницы, костной ткани.
Продолжение статьи читайте в номере 1(71)

Дополнительная информация: приобретение лазерных аппаратов- «Ланцет-1»: тел./факс (0872) 48-47-25; E-mail: rik@tula.net.
www.lasermed.ru. г. Тула, 300053, а/я 712. «Оптодана»: тел. (8452) 67-77-26, факс (8452) 63-37-59; E-mail: npp.vend@mail.ru. http://www.npp.vend.ru. г. Саратов, 410033, пр. 50 Лет Октября, 101. НПП «ВЕНД».
Обучение: (495) 246-13-14,245-45-81; факс (495) 246-55-77. E-mail: reception@cniis.ru. www.cniis.ru.
г. Москва, 119992, ул. Тимура Фрунзе, 16. ЦНИИ Стоматолог


>

Источник: www.dentoday.ru

  • Профилактика возникновения заед
  • К 300 летию Главного военного клинического госпиталя им. Акад. Н. Н. Бурденко
  • Алмазные боры в стерильной упаковке
  • Показания и противопоказания к лечению травами?
  • Укус животного
  • Памяти Владимира Федоровича Рудько К 90-летию со дня рождения
  • Первые шаги: мы молоды и у нас высокие цели!
  Яндекс.Метрика