Хирургическая обработка не огнестрельных повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области

Первичная хирургическая обработка  первая хирургическая операция, выполняемая пациенту по поводу раны с соблюдением асептических условий и обезболиванием.

 

Основные виды первичной хирургической обработки:

Ранняя первичная хирургическая обработка – производится до 24 часов с момента нанесения раны. Обычно заканчивается наложением первичных швов. Особенностью сроков ранней хирургической обработки раны лица является то, что  она может быть проведена в срок до 48 часов. Возможность проведения первичной хирургической обработки раны  в более поздние сроки на лице связана с хорошим кровоснабжением и иннервацией.

 

Отсроченная первичная хирургическая обработка  производится в течение  24-48 часов. Обязательно осуществляется на фоне введения антибиотиков. После проведения отстроченной первичной хирургической обработки рана остается открытой (не ушитой). В последующим накладываются первично-отсроченные швы.

 

Поздняя первичная хирургическая обработка – производится позже 48 часов.

Поздняя хирургическая обработка представляет собой оперативное вмешательство по поводу травмы, осложнившейся развитием раневой инфекции.

 

Этапы поздней хирургической обработки раны:

·                    раскрытие раневого канала,

·                    удаление некротизированных тканей и раневого детрита,

·                    создание условий для адекватного дренирования.

Наложение глухого шва при данной обработке противопоказано, за  исключением ран в области губ, век, крыльев носа, ушной раковины, в надбровной области и слизистой оболочки полости рта.

 

Классификация видов швов в зависимости от сроков их наложения

В зависимости от сроков наложения швов на рану различают:

Первичный глухой шов накладывается во время ранней хирургической обработки.

Первичный отсроченный шов  накладывается4 - 7-й день после травмы (до появления грануляции) после очищения раны и уменьшения отека. В рану вводится дренаж.

Ранний вторичный шов накладывают на 8-15 день при появлении в ране грануляционной ткани. При этом здоровые красно-розовые грануляции не иссекают; между швами оставляют резиновый дренаж или на дно раны через проколы кожи (контрапертуры) вне линии шва помещают вакуумный аспиратор.

Вторичный поздний шов накладывают на 20-30 сутки после травмы на рубцующуюся рану без клинических признаков инфекционного воспаления. В таких случаях иссекают избыточные грануляции, мобилизуют края раны и накладывают швы.        

В настоящее время считается неприемлемой поэтапная хирургическая обработка ран в лечебных учреждениях, где нет возможности оказать специализированную помощь. В таких случаях следует ограничиваться оказанием первой врачебной помощи и как можно раньше доставить пострадавшего в специализированный стационар. Если же больной нетранспортабелен, его должен осмотреть стоматолог (совместно с другими специалистами территориального лечебного учреждения), чтобы решить вопрос о необходимости вызова челюстно-лицевого хирурга через санитарную авиацию  из специализированного стационара областного или республиканского значения.

 

Первичной хирургической обработке не подлежат:

·                   поверхностные раны, царапины, ссадины;

·                   небольшие раны  с расхождением краев менее 1 см.;

·                   множественные  мелкие раны без повреждения глубже

расположенных тканей (дробовое ранение);

·                   колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов, нервов;

·                   в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких  тканей.

 

Противопоказания к первичной хирургической обработке:

·                   признаки развития в ране гнойного процесса;

·                   критическое состояние больного (терминальное состояние, шок III ст.)

 

Этапы ПХО раны:

·                    рассечение раны;

·                    ревизия раневого канала;

·                    иссечение краев, стенок, дна;

·                    гемостаз;

·                    восстановление целостности тканей;

·                    наложение швов на рану

Рассечение и ревизия раны: Края раны разводят острыми или пластинчатыми крючками-ретракторами. В обще хирургической практике при небольшом размере верхнего отдела раны и более значительном повреждении глубжележащих слоев ее расширяют путем рассечения для обеспечения доступа ко всем отделам.

 

Особенностиран  лица. Расширение раневых каналов не производится ввиду возможного повреждения сосудов и нервов.

 

Иссечение краев раны. После инстилляции (промывания) раны и удаления кровяных сгустков, инородных тел рану осматривают, определяют границы поврежденных тканей и иссекают края раны на всю глубину.

 

Особенности на лице. Иссечению подлежат только заведомо нежизнеспособные ткани, что определяется их цветом, толщиной, состоянием капиллярного кровотечения. Достаточно широко следует иссекать размозженную и загрязненную подкожно-жировую клетчатку. Необходимо определить степень повреждения мимической и жевательной мускулатуры, исключить наличие инородных тел под сокращенными пучками мышечных волокон. Темные, дряблые, не сокращающиеся при раздражении участки мышц иссекают, а их сохранившиеся волокна сближают и сшивают. При этом не следует стремиться получить прямолинейные края кожи, так как фестончатые, зигзагообразные, прилежащие края в дальнейшем образуют менее заметный и более эстетический рубец.

 

Вопросыостановки кровотечения будут рассмотрены в разделе: «Осложнения травм челюстно-лицевой области»

 

Восстановление целости тканей.

Первичную хирургическую обработку раны необходимо закончить сближением ее краев и наложением первичного глухого шва.

Соединение тканей производят хирургическими иглами. По характеру воздействия на ткани выделяют травматические и атравматические иглы.

Травматическая хирургическая игла имеет ушко, через которое вдевается нить. Нить, продетая через ушко, складываемая вдвое, оказывает травмирующее воздействие на ткани в шовном канале.

Атравматическая хирургическая игла соединяется с нитью по типу конец – в - конец, благодаря чему последняя легче проходит через ткани.

 

Требования кшовному материалу:

·                    иметь гладкую, ровную по всей длине поверхность;

·                    быть эластичным и гибким;

·                    сохранять прочность до образования рубца (для рассасывающихся материалов);

·                    обладать атравматичностью: не вызывать пилящего эффекта, т.е. хорошо скользить;

·                    соединяться с иглой по типу конец - в - конец, обладать хорошими манипуляционными свойствами;

·                    рассасываться со скоростью, не превышающей скорость образования рубца;

·                    обладать биосовместимостью.

 

 

 

По строению нити различают:

·                    мононить (монофиламентная нить) – однородна по структуре в поперечном сечении, имеет гладкую поверхность;

·                    полинить (полифиламентная нить) состоит из нескольких нитей и может быть крученой, плетеной, комплексной (с полимерным покрытием).

 

По способности к биодеструкции нити бывают:

·                   рассасывающиеся (кетгут, окцелон, кацелон, викрил, дексон, и др.);

·                   нерассасывающиеся (капрон, полиамид, лавсан, нейлон, этибонд, М-дек, пролен, пропилен, суржилен, суржипро, и др.)

 

В зависимости от исходного сырья различают нити:

·                   натуральные:

а) рассасывающиеся монофиламентные – кетгут (простой и хромированный), серозофил, силиквормгут, хромированный коллаген;

б) нерассасывающиеся полифиламентные – шелк плетеный (в том числе с покрытиями парафином силиконом) и вощеный, линеен, каттон;

·                   металлические нерассасывающиеся монофиламентные – танталовые скобки и проволока, флексон, проволока из нихромовой стали, полифиламентная стальная проволока;

 

·                   синтетические из:

а)                 целлюлозы – рассасывающиеся монофиламентные (окцелон, кацелон, римин);

б)                полиамидов – нерассасывающиеся монофиламентные (дермалон, нилон, этикон, этилон); мультифиламентные (капрон, нейлон); рассасывающиеся (летилан, сегилон, супрамид, сутурамид);

в)                 полиэфиров – нерассасывающиеся мультифиламентные (лавсан, астрален, мерсилен, стерилен, дакрон, тикрон, этибонд, тевдек, этифлекс);

г)                 полипропилена – нерассасывающиеся монофиламентные (полиэтилен, пролен);

д)                полимера гликолевой кислоты (полиглактида) – рассасывающиеся полифиламентные (дексон, викрил, дезон плюс с покрытием);

е)                 полиоксанона (ПДС) – рассасывающаяся монофиламентная нить (этикон).

 

При операциях в челюстно-лицевой области для сшивания мягких тканей используют различные виды нитей. Для сшивания краев ран на коже применяют все виды нерассасывающихся материалов, кроме металлических скоб и проволоки, лавсана, шелка, а также рассасывающихся, кроме кетгута и коллагена, для мышц – все рассасывающиеся материалы, слизистой оболочки – то же самое.

В отдельных случаях как на мышцу, слизистую оболочку, так и на сосуды накладывают нерассасывающие швы, что связано с особенностями проведения хирургического вмешательства, например, при удалении гемангиом, злокачественных опухолей, сильном натяжении подлежащих тканей.

 

Требования к хирургическому узлу:

·              Должен быть, прежде всего, прочным, надежным.

·              Не  должен слишком сильно стягивать раны, дабы не вызвать некроз окружающих тканей.

·              Не быть большим, чтобы не формировать пролежни в подлежащих тканях.

·              Длина концов узла должна быть достаточной для захвата пинцетом их при снятии швов.

 

Техника наложения швов на раны челюстно-лицевой области.

·                   бережное отношение к краям сшиваемой раны;

·                   прецизионность (точное сопоставление, адаптация)одноименных слоев сшиваемой раны;

·                   каждый слой ткани должен быть ушит соответствующим видомнити и швом;

·                   длина кожной раны на одной стороне должна быть  равна  таковой на другой стороне или меньше ее, но  с учетом эластичности кожи, что дает возможность растянуть край раны до необходимой длины. Если несоответствие длины краев раны значительное, то необходимо применить местнопластические приемы, позволяющие удлинить ее край;

·                   легкое  приподнятие  краев раны для предупреждения втяжениярубца в процессе контракции;

·                   обеспечение  пролонгированной дермальной опоры  для  предупреждения расширения рубца в послеоперационном периоде;

·                   исключение странгуляционных  меток  от  пролежней  лигатурына поверхности кожи;

·                   отстояние  вкола  иглы  от  края  раны  1 мм,  расстояние  междустежками- 2мм;

·                   необходимо избегать образования «остаточной полости».

 

Особенности первичной хирургической обработки ран лица.

·                    ранняя  хирургическая  обработка  раны  до  24  часов  от  началатравмы;

·                    окончательная хирургическая обработка раны в специали-зированном учреждении;

·                    края раны не иссекаются, отсекаются лишь явно нежизнеспособные ткани;

·                    узкие раневые каналы полностью не рассекаются;

·                    инородные тела из раны удаляются, но поиск инородных тел расположенных в труднодоступных местах не предпринимают;

·                    раны, проникающие  в полость рта, обязательно изолируются от ротовой  полости  путем  наложения  глухих швов. От  содержимого полости рта необходимо защищать костную рану;

·                    на  раны  век,  крыльев  носа и губ, всегда накладывают  первичный  шов независимо от сроков хирургической обработки раны.

 

При ушивании ран на боковой поверхности лица, в подчелюстной области вводят дренажи.

При ранении, проникающем в полость рта, прежде всего, ушивают слизистую оболочку, затем мышцы и кожу.

При ранах губ сшивается мышца, первый шов накладывается на границу кожи и красной каймы губы.

При повреждении мягких тканей лица, сочетающихся с травмой костей,  вначале проводят обработку костной раны. При этом удаляют осколки, не связанные с надкостницей, проводят репозицию осколков и их иммобилизацию, изолируют костную рану от содержимого полости рта. Затем приступают к хирургической обработке мягких тканей.

При ранениях, проникающих в верхнечелюстную пазуху, производят ревизию пазухи, образуют соустье с нижненосовым ходом, через который выводят йодоформный тампон из пазухи. После этого проводят хирургическую обработку раны лица с послойным наложением швов.

При повреждении слюнной железы вначале накладываются швы на паренхиму железы, затем на капсулу, фасцию и кожу.

При повреждении протока следует создать условия для оттока слюны в полость рта. Для этого к центральному концу протока подводят резиновый дренаж, который выводят в полость рта. Дренаж удаляется на 14 день. Центральный выводной проток может быть сшит на полиамидном катетере. При этом сопоставляются центральный и периферический его участки. 

Размозженная подчелюстная слюнная железа может быть во время первичной хирургической обработки раны удалена, а околоушная  - ввиду сложных анатомических взаимоотношений с лицевым нервом по поводу травмы удалению не подлежит.

При больших сквозных дефектах мягких тканей лица сближение краев раны почти всегда приводит к выраженным деформациям лица. Хирургическую обработку ран следует закончить их «обшиванием», соединяя швами кожу со слизистой оболочкой. В последующем производят пластическое закрытие дефекта.

При обширной травме нижней трети лица, дна полости рта, шеи необходимо наложение трахеостомы, а затем интубация и первичная хирургическая обработка раны.

Рана в подглазничной области с большим дефектом не ушивается на «себя» параллельно нижнеглазничному краю, а ликвидируется за счет выкраивания дополнительных лоскутов (треугольных, языкообразных), которые перемещают в место дефекта и фиксируют соответствующим шовным материалом.

 

После проведения первичной хирургической обработки раны необходимо провести профилактику столбняка.

 

>

Источник: stomfak.ru

  • Selenium Селен (металл)
  • Mercurius iodatus ruber (Ртуть йодная красная)
  • Radium (Бромистый радий)
  • Стоматология и беременность
  • Niccolum (Никель (металл)
  Яндекс.Метрика